方麗芬，陳志云，羅宜紅(廣東省普寧市人民醫(yī)院ICU，廣東普寧515300)

建立有效的人工氣道進(jìn)行機(jī)械性通氣，可以對(duì)呼吸衰竭患者實(shí)施有效的救治。近年來隨著臨床急性重癥搶救技術(shù)的不斷進(jìn)步，呼吸機(jī)作為ICU常用的儀器已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但是與此同時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率也逐漸增多[1－2]。選擇合適的、有效的護(hù)理措施來預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，成為我科室研究的熱點(diǎn)問題。筆者通過對(duì)我院2011年9月～2012年6月收治的重癥患者80例臨床資料進(jìn)行匯總，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院ICU 2011年9月～2012年6月收治的重癥患者80例臨床資料進(jìn)行分析，其中男52例，女28例，年齡35～75歲，平均(56.5±15.0)歲?；A(chǔ)性疾病:慢性阻塞性肺疾病32例，急性呼吸窘迫綜合征20例，外傷手術(shù)12例，惡性腫瘤16例。重癥患者80例依據(jù)是否實(shí)施臨床護(hù)理路徑進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組40例和臨床護(hù)理路徑組40例，兩組重癥患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:常規(guī)護(hù)理組針對(duì)ICU收治的重癥患者給予常規(guī)性的護(hù)理。臨床護(hù)理路徑組在常規(guī)護(hù)理工作基礎(chǔ)上聯(lián)合臨床護(hù)理路徑:主要通過對(duì)重癥患者入院指導(dǎo)、呼吸回路管理、聲門下的有效吸引、口腔護(hù)理、舒適體位護(hù)理、吸痰護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察ICU重癥患者APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間情況。②觀察ICU重癥患者護(hù)患糾紛發(fā)生率、護(hù)理工作差錯(cuò)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率情況。

1.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):下述體征滿足2項(xiàng)以上者為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎:①體溫≥38℃或者比基礎(chǔ)體溫升高1℃;②患者外周血WBC＞10×109/L或者＜4.0×109/L;③呼吸道有膿性分泌物，每個(gè)低倍顯微鏡視野下白細(xì)胞數(shù)大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，細(xì)菌培養(yǎng)可見呼吸道病原菌;④胸片肺部有進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，ICU重癥患者計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU重癥患者APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間情況:如表1。

2.2 ICU重癥患者護(hù)患糾紛發(fā)生率、護(hù)理工作差錯(cuò)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率情況:見表2。

表1 ICU重癥患者APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較(±s)

表1 ICU重癥患者APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分(分)機(jī)械通氣時(shí)間(d)ICU治療時(shí)間(d)常規(guī)護(hù)理組4013.1±4.615.5±10.016.5±7.5臨床護(hù)理路徑組4017.5±5.735.8±13.540.5±10.5 t值3.807.6411.76 P值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 ICU重癥患者護(hù)患糾紛發(fā)生率、護(hù)理工作差錯(cuò)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要是在無肺部感染的呼吸衰竭患者，通過氣管插管、機(jī)械通氣治療后的48 h或者原有的肺部感染通過呼吸機(jī)48 h以上發(fā)生新的病情改變。有資料顯示[3－4]，在醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性感染中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎約占50%左右。臨床護(hù)理路徑應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥患者入院指導(dǎo)、呼吸回路管理、聲門下的有效吸引、口腔護(hù)理、舒適體位護(hù)理、吸痰護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。入院指導(dǎo)[5－6]:重癥患者入院后耐心的介紹ICU環(huán)境、ICU作息時(shí)間、ICU探訪等規(guī)章制度、住院時(shí)間及ICU患者常規(guī)檢查流程。呼吸回路管理:呼吸機(jī)管道要定期進(jìn)行消毒和更換，注意更換的頻率，如果更換過頻可能加重對(duì)患者氣道的損傷和過多操作造成的細(xì)菌繼發(fā)性感染，更換過少也可能造成管道堵塞和污染[7－8]。一般情況下認(rèn)為7 d進(jìn)行1次呼吸機(jī)管路更換為宜。同時(shí)呼吸機(jī)壓縮機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)要每天進(jìn)行除塵，注意呼吸回路要保持一定的角度，集液瓶盡可能低，每次翻身之前將管路上提，促使冷凝水進(jìn)入集液瓶，并及時(shí)傾倒呼吸回路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流。并加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸機(jī)濕化液溫度于33～37℃。聲門下的有效吸引:氣管插管患者往往會(huì)出現(xiàn)口腔、咽喉的分泌物、反流物向下滲漏、誤吸等情況，進(jìn)而進(jìn)入下呼吸道誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[9－10]。常規(guī)吸痰可能無法將潴留物吸出，積累多了會(huì)誘發(fā)肺炎發(fā)生。我科室護(hù)理人員應(yīng)用一次性氣管插管，導(dǎo)管的吸引口保持在氣囊的上方，其外接一次性吸痰器，連接中心負(fù)壓，對(duì)痰液進(jìn)行吸引，對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行持續(xù)、徹底的引流，注意保持氣囊壓力在25～35 cm H2O(0.098 kPa)，促使氣囊充氣，使套管和氣管處于密閉狀態(tài)，防止上呼吸道分泌物滲漏和誤吸，進(jìn)而降低感染發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理:首先做好準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好口腔護(hù)理的常規(guī)器械、生理鹽水，同時(shí)準(zhǔn)備5%碳酸氫鈉、注射器等。舒適體位護(hù)理:患者應(yīng)采取半臥位，抬高床頭30°～45°，同時(shí)還可以適當(dāng)?shù)膶⑾ハ轮Ъ軗u起來，床尾可以放置一個(gè)軟枕頭，墊在患者的足底，提高患者的舒適度。有資料顯示，采取半臥位不僅可以加強(qiáng)對(duì)患者的定期翻身和叩背，同時(shí)可以降低誤吸和反流，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。有效吸痰護(hù)理:通過多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一套排痰程序，主要是包括霧化吸入藥物、變換患者體位、翻身叩背、應(yīng)用振蕩器進(jìn)行排痰。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):依患者情況盡早啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不能進(jìn)食者可使用鼻腸管或胃管進(jìn)行鼻飼。每次鼻飼前先翻身，吸凈痰液，檢查氣囊充盈狀態(tài)及鼻腸管或胃管的位置，可少量多次或持續(xù)喂養(yǎng)，保持胃管通暢和鼻飼液恒溫和勻速，減少胃潴留的發(fā)生。實(shí)踐證明，有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體免疫功能。筆者通過對(duì)我院ICU收治的重癥患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)是否實(shí)施臨床護(hù)理路徑進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組40例和臨床護(hù)理路徑組40例，結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，臨床護(hù)理路徑組護(hù)患糾紛發(fā)生率、護(hù)理工作差錯(cuò)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。綜上所述，臨床護(hù)理路徑可以有效地改善ICU患者臨床癥狀，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

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