王俐虹 肖成漢

按照國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我國在2000年就已經(jīng)邁入老齡化社會[1]，隨著老齡化加劇，各種慢性病的致殘率和病死率呈逐年上升，成為全球重大的公共衛(wèi)生問題。為應(yīng)對不斷增長的慢性病的危害，單靠臨床治療已無法控制慢性病的增長趨勢，迫切需要加強(qiáng)慢性病的管理及預(yù)防控制。

1 我國慢性病管理現(xiàn)狀

1.1 我國慢性病患病、死亡情況據(jù) 2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，居民慢性病患病率為20.0%，城市、農(nóng)村居民慢性病患病率分別為 282.8%和 170.5%，以此推算，全國有明確診斷的慢性病病例數(shù)達(dá)到2.6億，過去10年中平均每年新增近1000萬例，據(jù)《中國慢性病報告》慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%。

1.2 我國慢性病管理情況開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，將慢性病防控作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化核心內(nèi)容。利用廣大媒體和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對居民進(jìn)行健康教育，宣傳慢性病防治相關(guān)知識，指導(dǎo)居民健康生活方式；建立健康檔案，進(jìn)行健康體檢，篩查慢性病高危人群。醫(yī)療保險將慢性病病種納入到統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用。建立慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，促進(jìn)慢性病醫(yī)、防結(jié)合。

2 我國慢性病管理中存在的問題

2.1 政策環(huán)境支持投入不足，國家雖逐漸加大公共衛(wèi)生的投入，但僅夠社區(qū)開展幾種主要慢性病及危險因素的管理和干預(yù)項目，尤其是在西部經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的地區(qū)，經(jīng)費(fèi)短缺、負(fù)擔(dān)沉重已成為制約當(dāng)?shù)芈圆》乐蔚闹匾颉１O(jiān)督機(jī)制不完善，慢病管理在我國還是一個比較新的事物，具體政策法規(guī)尚未完善，政策革新速度也較慢，有關(guān)機(jī)構(gòu)對國家有關(guān)政策法規(guī)執(zhí)行得不夠到位，群眾對慢性病的危害及危害因素等相關(guān)知識的知曉率較低[2]。政策有的只是從宏觀領(lǐng)域去指導(dǎo)，未制訂出具體操作執(zhí)行方法，導(dǎo)致對慢性病的管理較為薄弱。

2.2 慢性病監(jiān)測機(jī)制不完善慢性病監(jiān)測缺乏有效的評估體系及標(biāo)準(zhǔn)，得出的數(shù)據(jù)不可靠，信息系統(tǒng)技術(shù)不高，缺乏有效的開發(fā)[3]，我國當(dāng)前的慢性病管理僅針對高危人群，缺乏全民計劃，慢性病管理服務(wù)的覆蓋面有待提高，亦需重點關(guān)注質(zhì)量控制。

2.3 信息化管理系統(tǒng)不完善我國慢性病實行社區(qū)管理，雖然國家已經(jīng)為許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備電腦、慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實行全民健康檔案的建立，但是存在缺乏網(wǎng)絡(luò)信息共享、對慢病信息系統(tǒng)的利用程度不高的問題。

2.4 缺乏專業(yè)的慢性病管理團(tuán)隊慢性病管理多由基層衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)崗而來，僅參加短期全科醫(yī)生培訓(xùn)，從數(shù)量、質(zhì)量上仍不能滿足“六位一體”的綜合醫(yī)療保健服務(wù)的實際工作需要。缺乏預(yù)防與臨床相結(jié)合的、與慢性病防治匹配的專業(yè)公共衛(wèi)生人才隊伍。

3 建議

3.1 政府出臺政策給予環(huán)境支持建立長效投入機(jī)制，用于鞏固完善慢病管理體系，建立、培養(yǎng)專業(yè)的慢性病管理團(tuán)隊等。建立監(jiān)督機(jī)制，對慢病管理人員的監(jiān)督，監(jiān)督管理人員切實落實了對居民健康教育、慢性病宣傳、健康檔案建立、慢性病高危人群篩查監(jiān)測等政策，監(jiān)督管理人員按計劃督促、檢查患者的治療情況，并充分利用家庭及社會資源，實施對患者的監(jiān)督，使患者遵從治療方案，堅持長期治療，取得最佳治療效果。探索制訂切實可行的、具體的、操作性強(qiáng)的慢性病管理辦法。

3.2 加快建立結(jié)構(gòu)化的慢性病管理體系

3.2.1 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系進(jìn)一步加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測體系，加強(qiáng)慢性病及其危險因素和人文環(huán)境監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，整合信息資源，準(zhǔn)確掌握主要慢性病的發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況，預(yù)測慢病發(fā)生、發(fā)展趨勢。在加強(qiáng)報告、管理的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)有的條件和資料，開發(fā)利用新的慢性病應(yīng)用軟件，有效分析處理相關(guān)信息，保證慢性病管理工作的系統(tǒng)化、精細(xì)化和連續(xù)性，為制定合理的衛(wèi)生政策提供理論依據(jù)。

3.2.2 建立評價體系確定評價內(nèi)容及方法，如慢性病規(guī)范管理率、血壓控制率、健康教育干預(yù)效果（如知識知曉率、行為形成）、慢性病在特殊門診中管理等內(nèi)容；評價分可兩個部分，一是由衛(wèi)生行政部門（鎮(zhèn)衛(wèi)生辦）組織年度評估、考核，二是由醫(yī)院慢性病專家組按分級管理有關(guān)項目進(jìn)行高血壓患者個體與群體評估與考核。

3.3 建立專業(yè)的慢性病管理團(tuán)隊，提高慢病管理隊伍的素質(zhì)一支專業(yè)的慢性病管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)該由預(yù)防與臨床相結(jié)合、與慢性病防治匹配的專業(yè)公共衛(wèi)生人才隊伍，由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生管理構(gòu)成，一個社區(qū)應(yīng)該根據(jù)管轄居民數(shù)及慢性病高危人群數(shù)配備一支專業(yè)的管理團(tuán)隊。隊伍的素質(zhì)直接影響慢病管理質(zhì)量，因此引進(jìn)高層次人才，加強(qiáng)團(tuán)隊知識培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、繼續(xù)教育等。

3.4 加強(qiáng)慢性病患者的自我管理其實質(zhì)是“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”即管理人員通過健康教育讓患者獲得慢病相關(guān)知識和保健技能，從而自我監(jiān)測、控制慢性病的新型管理模式。因此需要建立秩序，合理分配全科醫(yī)師與公共衛(wèi)生醫(yī)師在社區(qū)慢性病管理中的職責(zé)并促進(jìn)其合作；要有目的、有計劃地激發(fā)社區(qū)居民參與慢性病管理的意識，提高自身管理的能力；教會患者掌握自我管理方法，及時聯(lián)系，在醫(yī)師指導(dǎo)下適時調(diào)整治療方案，包括行為方式，從而達(dá)到醫(yī)師監(jiān)控管理和患者自我管理相結(jié)合的效果。

[1]唐榮,蘇維.人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生的需求及其對策分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,30(5):861-863.

[2]凌秋英,張晉昕,張熙.廣州市社保指定慢性病門診醫(yī)保待遇政策知情度及影響因素分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(2):149-152.

[3]陳勝利.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病防治工作中作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):514.