梁天平 吳 億

（西南醫(yī)院血液凈化中心，重慶400038）

狼瘡性腎炎是以腎臟損害為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）并發(fā)癥，是一種累及多系統(tǒng)、多器官的具有自身抗體并有明顯的免疫紊亂的自身免疫性疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量。免疫吸附是近年來新興的一種血液凈化治療方法[1]，它是通過體外循環(huán)，將分離出的致病因子的血漿通過以抗原－抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)作為配基與載體結(jié)合而制成吸附柱，利用某些特異吸附性能，特異性地清除血液中致病物質(zhì)，從而達到治療的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月，我科對15例狼瘡性腎炎病人進行45次DNA免疫吸附治療，同時加強了相應(yīng)的護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：狼瘡性腎炎患者均為女性，年齡18～46歲，平均年齡30.8歲，患者均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 所有病人血管通路均為臨時性血管通路，行右頸內(nèi)靜脈穿刺留置導(dǎo)管，應(yīng)用單針雙腔導(dǎo)管，連接體外循環(huán)管路而成，使用珠海健帆DNA280免疫吸附柱進行免疫吸附治療，費森尤斯的4008B透析機提供體外循環(huán)動力。每次治療2～2.5h，5例間隔1天治療1次，10例連續(xù)3天治療。平均每例3次。

治療前進行充分預(yù)沖：將免疫吸附柱兩端與無菌血管路連接后垂直固定備用，檢查各接口連接穩(wěn)妥；先用5%葡萄糖注射液500ml灌注吸附柱和管道，靜置30min（靜置期間，每隔10min用手輕怕并轉(zhuǎn)動吸附柱1～2min），后用4000ml肝素生理鹽水（內(nèi)含肝素20mg／500ml）自下而上對吸附柱和血管路進行預(yù)沖，預(yù)沖流量為50～100ml／min，預(yù)沖時用手輕拍并轉(zhuǎn)動吸附柱，直至排盡空氣；最后用500ml高濃度（肝素濃度為100mg／500ml）的肝素生理鹽水密閉式循環(huán)20min，以使吸附柱充分肝素化。

預(yù)沖結(jié)束后連接頸靜脈留置管，啟動血泵，開始引血，初始血流量為50～100ml／min，根據(jù)病人反應(yīng)，逐漸將血流量調(diào)至180～250ml／min，治療時間2～2.5h。結(jié)束后，采用生理鹽水回血法將血液驅(qū)回病人體內(nèi)。

抗凝：首次肝素劑量為1.2～1.5mg／kg，在免疫吸附治療前10min一次性靜脈注射，治療后每30min追加肝素8～10mg。吸附治療結(jié)束前30min停用肝素。

通過治療前后SLEDAI評分和檢測患者血清抗ds－DNA抗體濃度評價免疫吸附的治療效果。

2 結(jié)果

本組15例狼瘡性腎炎病人均完成整個免疫吸附治療，共進行45次DNA免疫吸附治療，其中2例病人在治療結(jié)束時出現(xiàn)穿刺處滲血，給予換藥、按壓30分鐘后未再出血，其中7例第1次治療開始5～15min后出現(xiàn)胸悶，經(jīng)減慢血流量、注射地塞米松5～10mg及低流量吸氧約15～20min后緩解，其余病人均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

治療前后的SLEDAI評分情況：患者接受藥物＋1次免疫吸附治療后，SLEDAI評分即顯著下降（與治療前比較，P＝0.02），患者接受第2次免疫吸附治療后，SLEDAI評分有繼續(xù)下降的趨勢（與治療前比較，P＜0.01）。

抗ds－DNA抗體檢測結(jié)果：患者接受藥物＋1次免疫吸附治療后，抗ds－DNA抗體滴度顯著下降（同治療前比較，P＝0.05），患者接受第2次免疫吸附治療后，抗ds－DNA抗體滴度有繼續(xù)下降的趨勢（與治療前比較，P＜0.01）。

3 護理

3.1 心理護理 在DNA免疫吸附治療，需要進行深靜脈穿刺置管，吸附治療過程中，病人的血液還將通過血泵的運轉(zhuǎn)進入體外循環(huán)管路中。這個過程可能會使病人產(chǎn)生緊張、焦慮甚至恐懼的心理。因此，在進行DNA免疫吸附治療前，對病人進行細致耐心的解釋，使病人基本了解治療過程，給予充分的心理護理是十分重要的，尤其是在第1次治療前，均由資深護士給病人做好心理護理，緩解病人的焦慮情緒。

3.2 規(guī)范預(yù)沖 DNA免疫吸附治療前要對血液管道進行預(yù)沖，如果預(yù)沖不充分，血液管路未能充分肝素化，會導(dǎo)致凝血；而且該產(chǎn)品為干態(tài)保存，必須充分預(yù)沖以排除柱體內(nèi)空氣，否則會降低吸附柱的吸附能力，同時也會提高凝血危險[2]。預(yù)沖速度要維持在50～100ml／min，使預(yù)沖液慢慢浸潤吸附劑，才能保證預(yù)沖效果。

3.3 抗凝劑的應(yīng)用 普通肝素：一般采用首次肝素劑量為1.2～1.5mg／kg，在免疫吸附前10min一次性靜脈推注，治療后每30min追加肝素8～10mg，因個體差異，肝素劑量視患者個體情況而定；

低分子肝素：一般選擇60～80IU／kg，推薦治療前20～30min靜脈注射，仍需常規(guī)肝素鹽水預(yù)沖吸附柱肝素化，治療中密切觀察體外循環(huán)情況，必要時可以追加1000IU。

3.4 不良反應(yīng)的預(yù)防及護理 吸附過程中，病人可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、胸悶、心悸、腹痛等。因此，在整個過程中，必須嚴密觀察病人的各種反應(yīng)，吸附前后監(jiān)測病人的血壓、脈搏，過程中每30min測一次血壓脈搏，并觀察病人有無胸悶、心悸、畏寒、惡心等不適，頸靜脈置管有無滲血，各連接處有無漏血。嚴密觀察血流量情況，保證血流通暢；引血不暢時可轉(zhuǎn)動管道調(diào)整方向。此外，注意首劑肝素量要足量，以防凝血發(fā)生。治療中的嚴密觀察非常重要，尤其是首次治療時應(yīng)注意有無變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 留置導(dǎo)管護理 由于整個治療過程需要進行3次吸附，每次間隔1天或連續(xù)3天，靜脈穿刺留置管平均留置7～15天，因此，應(yīng)加強留置導(dǎo)管的護理，治療過程中，避免頸部屈曲造成的管路折曲，影響血流通暢。每次吸附治療前先從留置導(dǎo)管的動靜脈端各抽出2～5ml血棄去，同時觀察有無血塊以及抽吸是否順暢，治療結(jié)束后用肝素鹽水封管，此外，留置導(dǎo)管期間要妥善固定導(dǎo)管，囑病人轉(zhuǎn)動頸部時動作要輕柔，以免牽扯導(dǎo)管導(dǎo)致出血。保持頸靜脈穿刺處干燥清潔，每次吸附治療后，對穿刺處導(dǎo)管進行換藥，各項操作嚴格遵守?zé)o菌原則，封管后及治療中連接各端口時用無菌紗布包裹。本組2例病人在治療當(dāng)天結(jié)束后出現(xiàn)穿刺處滲血的情況，經(jīng)局部換藥壓迫后，無繼續(xù)滲血。

4 體會

DNA免疫吸附作為近10多年發(fā)展起來的一種新技術(shù)，能針對性地清除狼瘡性腎炎病人體內(nèi)的自身抗體及免疫復(fù)合物，對減少重要器官的損害具有較好的療效[1，3]，DNA免疫吸附雖然不能徹底根治狼瘡性腎炎，但在目前仍是一種特異性相對較強，療效好，無明顯不良反應(yīng)的新技術(shù)[4]，但該項技術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險性高、價格昂貴，對護士的?？谱o理水平要求也很高，因此整個治療過程中的觀察和護理至關(guān)重要。做好治療前的心理護理、規(guī)范預(yù)沖、抗凝劑的應(yīng)用、不良反應(yīng)的觀察及做好留置導(dǎo)管護理是保證DNA免疫吸附治療成功的關(guān)鍵。

[1]林育梅，方蘅英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人行DNA280免疫吸附治療的護理[J].全科護理，2010，8（9）：2257－2258.

[2]肖瓊，楊芳，吳娟娟，等.DNA免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理[J].中國血液凈化，2007，6（12）：682－684.

[3]王蓉花，呂小林，沈霞，等.應(yīng)用DNA280免疫吸附柱治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（5－）：33－34.

[4]徐琨，陳忠霞，劉永，等.DNA免疫吸附治療重癥狼瘡性腎炎的護理[J].護士進修雜志，2010，25（7）：628－629.