李世輝

（遼寧省本溪市本溪滿族自治縣第一人民醫(yī)院外二科，本溪117100）

肱骨干骨折是臨床常見的骨折，占全身骨折的13%。進(jìn)入二十一世紀(jì)，AO內(nèi)固定原則發(fā)生劃時(shí)代變化[1]，新的內(nèi)固定原則更加注重骨折端生物環(huán)境的保護(hù)，大力提倡微創(chuàng)生物內(nèi)固定，我院自2009年1月至2010年5月用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折19例，療效良好，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例，其中男15例，女4例；年齡23～68歲，平均35歲；骨折原因：交通傷12例，跌傷5例，墜落傷2例；按AO／AS2F分型，A型5例，B型14例，均除外橈神經(jīng)、血管損傷，均為新鮮骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均臨時(shí)石膏外固定、三角巾懸吊，防止骨折再移位損傷神經(jīng)、血管。完善術(shù)前裝備，在傷后3～7d行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 2例多發(fā)骨折全麻，其他均應(yīng)用臂叢麻醉。做肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)表面切口，切開3.0～4.0cm，鈍性劈開三角肌纖維，可觸及大結(jié)節(jié)，沿岡上肌腱方向切開2.0cm，暴露肱骨頭關(guān)節(jié)面及肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，進(jìn)釘點(diǎn)選擇大結(jié)節(jié)頂部內(nèi)側(cè)，結(jié)節(jié)間后方0.5cm處。應(yīng)用皮質(zhì)錐破開皮質(zhì)，髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓前將骨折閉合復(fù)位。C型臂透視下見復(fù)位滿意，助手雙手把持骨折端，術(shù)者順?biāo)枨粩U(kuò)髓，選小于擴(kuò)大器1～2mm直徑髓內(nèi)針，長度自大結(jié)節(jié)至鷹嘴上2cm水平。順利插入髓內(nèi)釘，C型臂透視下見折端復(fù)位滿意。體外瞄準(zhǔn)骨折遠(yuǎn)、近端各鎖兩枚鎖釘，固定尾帽。沖洗，縫合，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后予三角巾懸吊患肢，術(shù)后疼痛減輕后即可在三角巾懸吊下行肘、肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，結(jié)合上肢的肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后2、4、6周拍片復(fù)查骨折愈合情況直至骨折完全愈合。復(fù)查時(shí)應(yīng)積極指導(dǎo)患者功能鍛煉。

2 結(jié)果

19例術(shù)后獲得9～17個(gè)月隨訪，骨折均獲得愈合，愈合時(shí)間為14～50周，平均25周。無手術(shù)繼發(fā)橈神經(jīng)損傷，無感染，術(shù)后1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，系初期手術(shù)時(shí)釘尾骨外露所至肩峰撞擊引起。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)按Neer功能評定法評價(jià)，優(yōu)15例，良2例，可1例，差1例。

3 討論

隨著對骨折局部生物學(xué)環(huán)境的重視，在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上發(fā)展起來的生物學(xué)固定技術(shù)逐漸在肱骨干骨折中得到應(yīng)用。髓內(nèi)釘固定技術(shù)的不斷發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用日益增加，并取得良好療效[2]。髓內(nèi)釘采用髓內(nèi)固定，可以不直接暴露骨折端，且更加接近長骨的機(jī)械軸線，與鋼板比所受重力少，應(yīng)力遮擋程度大大減少，有利于保護(hù)骨折端微環(huán)境，符合微創(chuàng)生物固定要求。對A、B型骨折，麻醉狀態(tài)下，透視下可順利閉合復(fù)位，完成髓內(nèi)固定；對C型骨折及骨質(zhì)疏松閉合復(fù)位困難，難以施術(shù)，建議應(yīng)用肱骨鎖定板，采用Mipo內(nèi)固定術(shù)[3]；對橈神經(jīng)損傷者采用神經(jīng)探查，直接鋼板內(nèi)固定。

交鎖釘固定要注意的問題：①根據(jù)健側(cè)肱骨干X線片的長度和直徑挑選適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘；②肩峰下撞擊癥是肱骨髓內(nèi)釘固定時(shí)最常見的并發(fā)癥，其最主要的原因是髓內(nèi)釘?shù)奈捕藳]有很好地包埋在大結(jié)節(jié)內(nèi)，突出的釘尾與肩峰碰撞導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限[4]，所以，應(yīng)將釘尾埋入軟骨下0.5cm，術(shù)中盡量減少對肩袖的損傷，縫合時(shí)仔細(xì)修補(bǔ)肩袖，術(shù)后有目的地進(jìn)行肩部的功能鍛煉；③擴(kuò)髓還是不擴(kuò)髓，目前還有爭議[5]，部分學(xué)者主張不擴(kuò)髓，因擴(kuò)髓會(huì)干擾骨折的血供，上肢亦不同于下肢不必通過擴(kuò)髓來增加髓內(nèi)釘與骨的接觸來增加固定的牢靠；④非粉碎性骨折采用閉合復(fù)位穿釘是最好的選擇，粉碎性骨折應(yīng)采用切開復(fù)位，有骨缺損者應(yīng)行植骨術(shù)；⑤用自鎖釘固定時(shí)，插入鎖釘要注意方向，使兩個(gè)分叉插入內(nèi)外髁方向，增加固定的穩(wěn)定性；⑥術(shù)后用三角巾懸吊上肢，目的是減輕上肢重量對骨折的縱向牽張力量，又不會(huì)影響上肢的功能鍛煉；⑦自鎖釘沒有加壓作用，近端鎖釘固定前應(yīng)縱向叩擊肘部，使骨折端緊密。

總之，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療A、B型骨折能很好地保護(hù)骨折周圍生物學(xué)環(huán)境，符合生物學(xué)固定原則，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡單，容易操作，療效滿意。

[1]龔偉華，孫月華，唐堅(jiān)，等.交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療肱骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：392.

[2]丁曉飛，趙勁民，楊志，等.分叉式交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5：32.

[3]羅叢風(fēng)，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，11：1005.

[4]王詩波，陳愛民，侯春林，等.帶鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨骨不連[J].中國矯形外科雜志，2001，8（7）：720.

[5]馬寶通，袁天祥，趙寶成.逆行帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3（3）：221.