梁 棟

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科教研室，濟(jì)南250011）

中醫(yī)外科學(xué)屬中醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，是一門以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，闡述外科疾病證治規(guī)律的臨床主干學(xué)科。中醫(yī)外科學(xué)的內(nèi)容相比西醫(yī)外科學(xué)更為抽象，且因其內(nèi)容多、范圍廣，教師往往采用平鋪直敘的 “灌輸式”方式講授疾病概念、特點(diǎn)、病因病機(jī)、診斷、辨證論治及預(yù)防等知識(shí)。這種以教師為中心的單向的傳授方式不能有效引起學(xué)生的互動(dòng)和反饋，不能將中醫(yī)臨床的實(shí)踐技能有效地貫穿到教學(xué)中，理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐相脫節(jié)的情況較為突出。隨著高等醫(yī)學(xué)院校的不斷擴(kuò)招和病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床實(shí)習(xí)資源短缺問題越來越明顯，對(duì)如何有效提高中醫(yī)外科理論知識(shí)和臨床技能結(jié)合的教學(xué)方式提出了更高要求。在中醫(yī)外科教學(xué)過程中，根據(jù)教學(xué)情境靈活選用教學(xué)方法、改進(jìn)教學(xué)模式顯得尤為重要和迫切。

情境教學(xué)在中醫(yī)外科教學(xué)中的應(yīng)用不但能夠提高教學(xué)效果，更能有效促進(jìn)中醫(yī)外科理論和實(shí)踐的結(jié)合。情境教學(xué)是指通過設(shè)置具體、生動(dòng)的模擬場景，并通過教師的有效引導(dǎo)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)特定場景所需的技能技巧的教學(xué)方法。情境教學(xué)側(cè)重于情境中通過個(gè)體與個(gè)體之間的互動(dòng)式學(xué)習(xí)，形成體驗(yàn)和認(rèn)知，從而達(dá)到更新和提升知識(shí)、能力的效果。具體到中醫(yī)外科的教學(xué)中，就是教師通過具體場景的創(chuàng)設(shè)和對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的啟發(fā)引導(dǎo)，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)法、以問題為中心（PBL）教學(xué)法等多種形式進(jìn)行更高效率的教學(xué)，可有效改善中醫(yī)外科教學(xué)模式和醫(yī)學(xué)教育落后于臨床需求的現(xiàn)狀。

情境學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)的實(shí)質(zhì)是個(gè)體參與實(shí)踐，與他人、環(huán)境等相互作用的過程，是形成參與實(shí)踐活動(dòng)的能力、提高社會(huì)化水平的過程[1]。中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)不但對(duì)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)學(xué)理論有著較高的要求，更對(duì)其臨床能力有著較高的要求。中醫(yī)理論的提高可通過問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法，建構(gòu)學(xué)習(xí)的環(huán)境，創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)的空間，引導(dǎo)學(xué)生置身其中，對(duì)病例展開研究和學(xué)習(xí)。SP教學(xué)法則可通過標(biāo)準(zhǔn)化病人，為醫(yī)學(xué)生提供模擬臨床實(shí)習(xí)環(huán)境，將所學(xué)知識(shí)以實(shí)踐形式予以檢驗(yàn)和校正。這兩種教學(xué)方法雖側(cè)重點(diǎn)不同，卻構(gòu)成了中醫(yī)外科情境教學(xué)的兩大法寶。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，通過培訓(xùn)能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，在臨床技能考試中扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師的非醫(yī)療工作的正常人或者是患者[2]。自1968年美國的Barrow首先提出了 “醫(yī)學(xué)教育中模擬人”的概念后，SP作為情境教學(xué)中的特定教學(xué)媒介已逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域并在醫(yī)學(xué)院校得到普遍應(yīng)用。20世紀(jì)90年代初才引入我國，將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于評(píng)價(jià)尚處于起步階段，是一種新興的教學(xué)模式，可以提供一個(gè)模擬逼真的臨床環(huán)境，為在校期間的醫(yī)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)和提高創(chuàng)造了良好的條件，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)、評(píng)估和良好職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)起到了促進(jìn)作用。

中醫(yī)外科學(xué)作為一門臨床學(xué)科，有著直觀，形象的特點(diǎn)，但傳統(tǒng)的說教的授課方式使得學(xué)生很難理解，以至于死記硬背，應(yīng)付考試。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以有效解決傳統(tǒng)授課的不足。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)能表現(xiàn)出病人的反應(yīng)，不但非常熟悉所扮演的角色，并且能演出該病人的表情、聲音與動(dòng)作。此外，標(biāo)準(zhǔn)化病人具備良好的溝通技巧，并能接受學(xué)生的碰觸及檢驗(yàn)，在進(jìn)行面談及檢查時(shí)專注，在面談結(jié)束后，能夠正確回憶學(xué)生的表現(xiàn)，并能準(zhǔn)確記錄各事項(xiàng)內(nèi)容并直接給予學(xué)生回饋意見。標(biāo)準(zhǔn)化病人不但能夠牢記相應(yīng)疾病的病史、癥狀、體征以及相關(guān)檢查并模仿病人的表情、動(dòng)作及情緒，而且能夠?qū)W(xué)生的問診行為進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)其操作內(nèi)容和操作技巧予以評(píng)價(jià)，及時(shí)提出學(xué)生操作過程中出現(xiàn)的問題。因而對(duì)于中醫(yī)外科教學(xué)有重要意義。

2 以問題為中心（PBL）教學(xué)法

20世紀(jì)60年代至70年代英美等國家開創(chuàng)了以問題為中心的（probiem－based learning PBL）教學(xué)法。PBL教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，致力于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)、積極地學(xué)習(xí)態(tài)度，通過將醫(yī)學(xué)生置身于一定的案例情境，促使其不斷探索、思考解決問題的途徑，從而加深其對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用，加強(qiáng)其解決實(shí)際問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力[3]。其將問題作為基本因素，將課程內(nèi)容相互聯(lián)系起來，讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程；以學(xué)生小組討論和教師的引導(dǎo)的主要教學(xué)形式探究問題的解決機(jī)制。在解決問題的過程中促使學(xué)生學(xué)習(xí)到必要的知識(shí)以及臨床思維和推理方法，達(dá)到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流等能力的目標(biāo)。PBL該教學(xué)法的特征在于以學(xué)生為中心，教師由傳統(tǒng)意義的教書匠轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒?dǎo)者，引而不發(fā)，鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)探求解決問題的辦法。

PBL教學(xué)在知識(shí)構(gòu)建方面強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論與臨床應(yīng)用相結(jié)合，注重為臨床需要服務(wù)。其教學(xué)的基本程序是：臨床病案—問題—自學(xué)—討論—總結(jié)。PBL教學(xué)在中醫(yī)外科中的應(yīng)用首先需要由多學(xué)科教師共同論證、設(shè)計(jì)整個(gè)學(xué)制的課程設(shè)置，要保證足夠的學(xué)時(shí)，并強(qiáng)調(diào)多學(xué)科知識(shí)的橫向與縱向綜合。臨床技能的培訓(xùn)以及貫穿教學(xué)全過程。其次，教師設(shè)計(jì)、編寫問題導(dǎo)向式的學(xué)習(xí)病例，討論理解PBL病例表達(dá)的信息，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，再多突進(jìn)搜集相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，學(xué)生通過自學(xué)和小組討論的方式解決問題。這種按臨床實(shí)際要求。把教學(xué)過程問題化。以問題的提出和解決為一個(gè)教學(xué)單元的模式.不但能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高自學(xué)能力和臨床思維，改變中醫(yī)臨床學(xué)生死記硬背的學(xué)習(xí)方式。

中醫(yī)外科是實(shí)踐的科學(xué)，它源于臨床實(shí)踐，又對(duì)臨床實(shí)踐起指導(dǎo)作用，最終為臨床診療服務(wù)。因此，中醫(yī)外科中PBL教學(xué)的開展離不開臨床中發(fā)現(xiàn)的問題。以問題為導(dǎo)向的中醫(yī)外科教學(xué)，將更具有教育導(dǎo)向性和適切性，利于中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在理論知識(shí)中學(xué)習(xí)探究臨床實(shí)踐遇到的問題，對(duì)于學(xué)生問題意識(shí)的培養(yǎng)和理論與實(shí)踐相結(jié)合思維的養(yǎng)成起到重要推動(dòng)作用。

3 SP教學(xué)法和PBL教學(xué)法相輔相成

情境學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，個(gè)體與環(huán)境的相互作用是形成能力以及社會(huì)化的必經(jīng)途徑，其中，個(gè)體與特定的社會(huì)團(tuán)體之間的相互作用是學(xué)習(xí)途徑和方法的核心所在。中醫(yī)外科學(xué)生具有共同的文化背景、共同的目標(biāo)、信念和實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)學(xué)生個(gè)體在參與學(xué)習(xí)共同體的實(shí)踐活動(dòng)中，通過各種直接或間接的方式傳遞學(xué)習(xí)共同體的經(jīng)驗(yàn)與社會(huì)規(guī)范，不斷地建構(gòu)理論和臨床實(shí)踐能力。

PBL教學(xué)法是以問題導(dǎo)向的，對(duì)于醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)思維的轉(zhuǎn)變，新型學(xué)習(xí)觀的培養(yǎng)和知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善以及拓展起著重要的促進(jìn)作用，有效解決了傳統(tǒng)的 “填鴨式”教學(xué)的不足，但由于其主要是通過文字描述來反映疾病的臨床特征，純理論的講述中醫(yī)外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，因此不可能直觀、真實(shí)地反映臨床各種疾病的癥狀。在疾病的直觀性、特殊性上較難真實(shí)的把握病癥，與臨床真實(shí)病例仍然差距很大，而結(jié)合SP教學(xué)法則可以彌補(bǔ)上述不足，將SP教學(xué)法引入PBL教學(xué)法可以有效地改善醫(yī)學(xué)教育滯后臨床需求的現(xiàn)狀[4]。

SP教學(xué)法對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)生臨床實(shí)踐及學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)有促進(jìn)作用。SP教學(xué)具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，可以保證考試的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。首先，中醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)是中醫(yī)教育的主要目標(biāo)之一，SP教學(xué)法可針對(duì)醫(yī)學(xué)生缺乏強(qiáng)有力的技能訓(xùn)練手段和客觀的評(píng)估指標(biāo)的現(xiàn)狀，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)的考試對(duì)醫(yī)學(xué)生技能測評(píng)的片面性，極大程度上解決學(xué)生在學(xué)習(xí)中重理論、輕技能的傾向。此外，SP教學(xué)為臨床技能教學(xué)與評(píng)估的改革提供了平臺(tái)，鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患交流能力，SP既是形象逼真的病人，又兼有教師和評(píng)估者的作用，鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患交流能力，容易建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)德的起著助力作用。第三、SP教學(xué)為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前提供一個(gè)很好的培訓(xùn)平臺(tái).很好地解決了我國臨床醫(yī)學(xué)教育中理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之間的脫節(jié)現(xiàn)象，提供了多個(gè)典型病例，避免了教學(xué)缺乏合適病例的尷尬，有效緩解了因高等醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招和患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)導(dǎo)致的臨床實(shí)習(xí)資源的短缺，有利于提高了整體醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。

4 總結(jié)

情境教學(xué)關(guān)注重心由教師如何更好地教，轉(zhuǎn)向?qū)W生如何更好地學(xué)；由教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)流程的設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)活動(dòng)的設(shè)計(jì)。PBL教學(xué)法無疑是情境教學(xué)的最好詮釋，由實(shí)踐中得來的問題為導(dǎo)向，結(jié)合中醫(yī)案例研究，引導(dǎo)學(xué)生的獨(dú)立思考和小組協(xié)作，在明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，搜集資料，并對(duì)資料進(jìn)行加工制作的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)自身情感、認(rèn)知和技能的提升。在SP教學(xué)中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師為學(xué)習(xí)者設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)和環(huán)境，對(duì)學(xué)習(xí)過程起引導(dǎo)、指導(dǎo)和支持。但是，PBL教學(xué)不能有效進(jìn)行切實(shí)有效的臨床指導(dǎo)，對(duì)于中醫(yī)外科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)，關(guān)鍵不在于死記硬背理論，重要的是在于把所學(xué)的理論，轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的臨床實(shí)踐能力。因此，SP教學(xué)法憑借其生動(dòng)的場景和積極地反饋性學(xué)習(xí)，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)設(shè)了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使其于類似醫(yī)學(xué)院的環(huán)境中學(xué)習(xí)，對(duì)于其臨床思維和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)創(chuàng)設(shè)了良好的平臺(tái)。

基于情境的教學(xué)就是要為學(xué)生創(chuàng)造最適宜學(xué)習(xí)的環(huán)境，置身其中，能夠用最形象，最直觀的方式接受知識(shí)，提升動(dòng)手能力，提高教學(xué)質(zhì)量。情境教學(xué)對(duì)于中醫(yī)外科教學(xué)的重要性不言而喻，理論與臨床的學(xué)習(xí)同樣重要，由此，SP教學(xué)法和PBL教學(xué)法對(duì)中醫(yī)外科教學(xué)的促進(jìn)作用是巨大的。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和科技的迅猛發(fā)展，相信SP教學(xué)法和PBL教學(xué)法定會(huì)不斷得到完善，更好的服務(wù)于中醫(yī)外科的教學(xué)。

[1]梁好翠.情境學(xué)習(xí)理論及其教學(xué)涵義[J].廣西社會(huì)科學(xué)報(bào)，2004，（12）：175－177.

[2]劉曉偉.SP病人培訓(xùn)及對(duì)中醫(yī)臨床技能培養(yǎng)評(píng)估的實(shí)踐與探析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（04）：60－61，66.

[3]徐偉樣，張凌凌.《中醫(yī)外科學(xué)》PBL教學(xué)法實(shí)踐與探索反思[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（11）：52－53.

[4]詹海濤.標(biāo)準(zhǔn)化病人引入PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（11）：147－148.