張銀萍 赫 欣

(河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，漯河 462000)

辨證是中醫(yī)認識疾病和診斷疾病的方法，辨證的過程就是診斷的過程［1］。案例教學(xué)法在中醫(yī)辨證教學(xué)中能引導(dǎo)學(xué)生深入復(fù)雜的臨床案例中分析、綜合，學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)相結(jié)合，提高中醫(yī)辨證教學(xué)效果。

1 實施方法

1.1 案例選擇與問題設(shè)計 精心選取典型案例，指導(dǎo)學(xué)生提前閱讀，組織學(xué)生開展討論，形成反復(fù)的互動與交流，來達到啟示理論和啟迪思維的目的。挑選積累一整套有代表性證型的病案集。授課教師進行分析、討論，給每個病案設(shè)計辨證教學(xué)的系列問題，如:風(fēng)寒束肺發(fā)生的因素是什么?肝氣郁結(jié)有哪些臨床表現(xiàn)?等;也有綜合性、邏輯性的問題，如:肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝陽上亢之間有什么聯(lián)系?結(jié)合具體病案的還有:為什么該患者會出現(xiàn)一系列病情變化?如何阻止其發(fā)生?用所學(xué)知識加以闡述。等等;對于某些復(fù)雜案例，不一次把病情變化都給學(xué)生展示，在引導(dǎo)學(xué)生討論過程中逐次展示，讓學(xué)生展開思維空間，盡情想象、發(fā)揮、辯論，最后再引導(dǎo)、歸納、總結(jié)，這樣能夠加深學(xué)生記憶。

2.2 組織實施 授課教師提前把病案留給學(xué)生，給予充足時間讓學(xué)生了解病案，自主思考，廣泛學(xué)習(xí);上課時根據(jù)學(xué)生人數(shù)分成若干組，首先小組學(xué)生討論，不發(fā)言者本次成績計“0”;在學(xué)生討論時，帶教老師旁聽釋疑，應(yīng)特別注意討論中顯現(xiàn)的問題及閃光點，以便及時調(diào)整課堂教學(xué)重點，使教學(xué)更有針對性;最后，帶教老師歸納總結(jié)，點評學(xué)生討論過程中正確觀點和存在的問題。

2 實施效果

2.1 提高學(xué)生分析問題和解決問題的綜合能力 為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，醫(yī)生不僅要具有廣博的知識，還必須具有較強的綜合能力。如:實際動手能力、交流能力、團隊協(xié)作能力、組織和管理能力、創(chuàng)新能力，等等。案例教學(xué)法讓學(xué)生對臨床實際進行自主思考、參與討論，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，訓(xùn)練學(xué)生的表達、交流能力，培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作能力，為學(xué)生將來從事臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

2.2 充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性 臨床案例一般都是復(fù)合體，包含的信息量多，加之老師科學(xué)設(shè)計的問題，學(xué)生必須圍繞病案和問題廣泛復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，主動思考、綜合、歸納，方能得出理想的答案。這種通過案例老師引導(dǎo)、學(xué)生主動參與的教學(xué)方法，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，為培養(yǎng)臨床醫(yī)生的終身學(xué)習(xí)能力起到了推動作用。

2.3 有助于培養(yǎng)學(xué)生高尚的職業(yè)道德 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育過程中，以至于未來的臨床工作實踐中。實際案例中某些患者的病情變化多端，老師通過患者病情的變化來啟發(fā)學(xué)生分析病情變化原因，引導(dǎo)學(xué)生充分認識到醫(yī)生的技術(shù)水平、責(zé)任心、工作態(tài)度等對患者病情的影響。特別是老師與學(xué)生“零距離”的“面授”，案例中因醫(yī)生的懈怠、誤診、誤治等而導(dǎo)致的嚴重后果，更能對學(xué)生起到震撼的教育作用。加深學(xué)生對臨床醫(yī)生職業(yè)道德的認識，從而加強自我醫(yī)德的修養(yǎng)，反過來也促進學(xué)生對以后臨床課程的刻苦學(xué)習(xí)和努力掌握。

2.4 有利于促進教師的提高和發(fā)展 案例教學(xué)法，促使教師深入到臨床實際工作中廣泛收集各種病案，并對搜集的病案資料進行科學(xué)整理，選編出適用于教學(xué)需要的案例;同時還要根據(jù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷更新和變化，及時對病案進行必要的修正，從而可使教師的科研水平得到不斷提高。教師在病案討論前，要認真準備，加強各種相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和掌握，以應(yīng)對討論過程中學(xué)生對病案產(chǎn)生的各種認識，更好地解答學(xué)生提出的各種問題，從而提高了教師的教學(xué)業(yè)務(wù)水平。

3 存在的問題及對策

3.1 案例的處理 教師收集的案例都是完整的病案，而中醫(yī)辨證教學(xué)只是中醫(yī)診斷的內(nèi)容，這時病案中的很多內(nèi)容 (如:輔助檢查、治療手段等)學(xué)生還沒有學(xué)習(xí)，如果把原始病案中大量信息全部留給學(xué)生，反而會讓學(xué)生產(chǎn)生“一頭霧水”，甚則反感。這就要求教師根據(jù)學(xué)生情況對病案進行科學(xué)的處理，在進行過程中適時地給學(xué)生展示病案的不同內(nèi)容，既可以調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，又可以激發(fā)學(xué)生探索學(xué)習(xí)的欲望。

3.2 小組人員安排 根據(jù)時間、案例，安排小組討論人數(shù)和人員。人數(shù)過少，會出現(xiàn)提前討論結(jié)束，浪費課堂教學(xué)時間;如果小組人數(shù)過多，又會出現(xiàn)有些學(xué)生沒有參與討論發(fā)言，或有些學(xué)生不能充分闡述自己的觀點，或帶教老師不能點評，等等，都會影響教學(xué)效果。小組人員安排應(yīng)性格互補、成績互補搭配，這樣學(xué)生在案例討論過程中可以帶動性格內(nèi)向的學(xué)生轉(zhuǎn)變、幫助稍差的學(xué)生快速提高，相得益彰，提高教學(xué)效果。

3.3 成績評判 為了激勵學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和思考、積極參與案例討論，教師應(yīng)給出討論成績。如果評判標準太嚴格，學(xué)生就會過于謹慎，不敢充分發(fā)表自己的觀點，甚則課前參考或抄襲自認為“好學(xué)生”的答案;若評判標準過低，有的學(xué)生就會出現(xiàn)應(yīng)付現(xiàn)象，甚至逃課。為了鼓勵學(xué)生積極參與，保證教學(xué)效果，我們把無故缺課的處罰規(guī)定比較嚴厲，缺課三次案例討論，本課程期末總成績?yōu)椤?”分;對于積極發(fā)言，觀點雖然不正確也給適當(dāng)分數(shù)［2］;如果展開闡述，錯誤也不扣分。

3.4 教師綜合素質(zhì)和能力 傳統(tǒng)教學(xué)老師是“主角”，一個人在臺上“填鴨式”地講授，學(xué)生在臺下被動接受，間或插入案例用于說明概念、剖析理論，或課中提出問題來調(diào)動、啟發(fā)學(xué)生思維，但教師都能提前設(shè)計，隨時自我控制。提高教師人際溝通能力和組織管理能力以及教師整體素質(zhì)水平。

［1］宋健，董正華，史傳道，等.案例式教學(xué)法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的運用［J］.中國現(xiàn)代遠程醫(yī)學(xué)教育，2010，8(9):43-44.

［2］高建，張霞，吳蓉.病案討論教學(xué)法在七年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(5):777-778.