劉 茜 陳艷勤

老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理干預(yù)

劉 茜 陳艷勤

目的探討老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理對策。方法對2009年3月～2011年11月我院收治的105例老年人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，通過入院常規(guī)檢查和問診確定術(shù)前高危人群，并做好術(shù)前各項準(zhǔn)備及干預(yù)性護理措施，術(shù)后密切觀察患者的病情變化并指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，必要時遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)。結(jié)果我院住院105例老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥，本組3例患者出現(xiàn)一過性的患肢腫脹，經(jīng)過抬高患肢，指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉和預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療后癥狀緩解并康復(fù)。結(jié)論對老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前、術(shù)后進行預(yù)防性干預(yù)護理，能有效地降低患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。

護理；深靜脈血栓；人工髖關(guān)節(jié)；老年人

隨著老齡化時代的到來，患髖關(guān)節(jié)疾病的患者越來越多。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決各種髖關(guān)節(jié)疾病非常有效的方法之一。而下肢深靜脈血栓（DVT）是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥?；颊咴趪中g(shù)期如果發(fā)生深靜脈血栓并發(fā)癥，癥狀輕微者，常在早期易出現(xiàn)患肢的腫脹，往往伴有疼痛，甚至伴隨功能障礙，晚期則會使患者遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥（PTS），重型患者常因栓子脫落，導(dǎo)致患上心梗、腦梗及肺梗等影響患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。由于患者下肢手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后疼痛明顯，患者術(shù)后長期臥床，靜脈血流緩慢常常容易誘發(fā)深靜脈血栓[2]。而年紀(jì)大的患者常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等并發(fā)疾病，這些高危因素增加了深靜脈血栓的發(fā)病率[3]。國外研究報道，在西方國家髖關(guān)節(jié)置換后未進行預(yù)防性治療的患者中高達66%～84%的患者合并下肢深靜脈血栓[4]。而國內(nèi)報道，髖關(guān)節(jié)置換后患深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率為18.1%～40%，其中伴致命性肺栓塞為2%～7%[5]。因此，預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成意義重大，為降低老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，我院對2009年3月～2011年11月收治的105例老年人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，總結(jié)對深靜脈血栓的預(yù)防和干預(yù)經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料從2009年3月～2011年11月間，選取在我院進行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者105例，其中男72例，女33例，年齡64～93歲，平均73.4歲。所有患者中有51例因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，19例因退行性變行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨頭壞死35例；合并糖尿病27例，高血壓病53例，合并高血壓及糖尿病19例。均在硬膜外麻醉下，由同一組醫(yī)生行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時間1.5～2.6h，平均1.82h。

1.2 結(jié)果在入選的105例患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，所有患者術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓并發(fā)癥，但其中有3例患者出現(xiàn)術(shù)肢一過性腫脹，經(jīng)及時對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)并康復(fù)出院。

2 護理干預(yù)

2.1 確定高危人群通過入院常規(guī)問診和術(shù)前檢查了解患者有無高血壓、糖尿病、心腦血管意外病史，此類患者因血液高凝是術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的高危人群，同樣女性患者、高齡狀態(tài)、長期的吸煙史、肥胖患者術(shù)后也非常容易發(fā)生深靜脈血栓。因此醫(yī)護人員經(jīng)過詳細(xì)的問診和常規(guī)術(shù)前檢查后，應(yīng)對患者進行詳細(xì)的術(shù)前評估，確定高危人群，術(shù)后加強監(jiān)測和有效預(yù)防。

2.2 做好宣教?？谱o士應(yīng)在患者入院后向患者詳細(xì)講解深靜脈血栓的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及危害性。告知患者家屬在陪護的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)護人員；患者術(shù)前兩周戒煙酒，避免食用動物內(nèi)臟等含有高膽固醇和高脂肪的食物，多吃新鮮蔬菜、水果、多飲水，避免大便干結(jié)，保持大便通暢；注意保暖，避免感冒，以免增加氣道反應(yīng)。詳細(xì)指導(dǎo)患者術(shù)后正確活動方法及講解其重要性。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備由于入選本研究的患者均為高齡患者，入院后所有患者均行常規(guī)檢查。根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病及患者自身情況，術(shù)前對癥支持治療，注意鍛煉肺活量，糾正患者酸堿平衡紊亂，高血壓患者血壓控制在150/100mmHg以下，對糖尿病患者請內(nèi)分泌科會診協(xié)助治療，血糖需控制在9mmol/L以下，且上下波動幅度不明顯，尿糖在（+）以內(nèi)方可考慮手術(shù)治療。

2.4 做好牽引護理對抗?fàn)恳?，一般抬高床腳15～30cm以對抗?fàn)恳α浚恍g(shù)后注意對牽引孔的護理，每天用75%酒精消毒2次，無菌敷料覆蓋；防止針孔感染，保持有效牽引。

2.5 術(shù)后指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)患者進行抬臀訓(xùn)練，避免因長期臥床，皮膚受壓引起的褥瘡，促進血液循環(huán)，減少靜脈血栓的發(fā)生率。術(shù)后醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者抬高患肢，其范圍大約控制在20～30度之間，不宜過高，也不宜過低，通常采用抬高床尾的方法抬高患肢，盡量避免過度屈髖，而影響患者靜脈血液回流，從而導(dǎo)致血液瘀積，引起深靜脈血栓[6]。患者術(shù)后麻醉消失后，即可指導(dǎo)患者進行肢體鍛煉，活動踝關(guān)節(jié)和進行小腿肌肉擠壓，以促進下肢血液回流，減少深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.6 密切觀察術(shù)肢情況術(shù)后醫(yī)護人員應(yīng)注意患肢的顏色變化，患肢的疼痛情況，皮膚溫度的變化，患肢有無麻木感，有無腫脹，并定時檢測患肢的足背動脈搏動情況。下肢深靜脈血栓形成可分為近端深靜脈血栓（包括腘靜脈、股靜脈和骼靜脈）和遠(yuǎn)端深靜脈血栓（腓靜脈血栓），近端深靜脈血栓多由遠(yuǎn)端深靜脈血栓發(fā)生發(fā)展而來，但由于遠(yuǎn)端深靜脈血栓起病隱匿，癥狀輕，患者常常不宜覺察，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)下肢腫脹，腓腸肌壓痛試驗（+），甚至有時會伴有全身癥狀，如發(fā)熱等，因此每日定時測量雙下肢相應(yīng)平面周徑十分必要，并做好記錄，對于日變化超過1cm應(yīng)提高警惕。

2.7 保持引流管通暢髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)內(nèi)常常放置引流管，通過負(fù)壓裝置引流出積液和積血，因此醫(yī)護人員要密切觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并及時做好記錄。保持引流管的通暢，如若引流管不暢，常導(dǎo)致血液瘀積，繼發(fā)感染，定時擠壓引流管，如引流管堵塞，可用50ml注射器抽生理鹽水反復(fù)沖洗直至通暢；根據(jù)患者自身的情況拔出引流管。

2.8 有效預(yù)防抗凝治療①使用藥物進行預(yù)防治療：預(yù)防藥物主要包括低分子右旋糖酐、低分子量肝素（速避凝）及中藥針劑，如丹參、燈盞細(xì)辛或刺五加等，老年患者在使用抗凝藥物治療時，要密切注意患者病情變化，觀察患者有無紫癜，以免引起出血。②機械性預(yù)防：患者術(shù)后5～7d，可以使用彈力襪進行機械性預(yù)防，這樣可以對下肢形成壓力梯度，壓迫淺靜脈，增加深靜脈的回心血量，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.9 高危人群應(yīng)避免下肢穿刺由于患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的機率要明顯高于上肢，對于深靜脈血栓的高?；颊邞?yīng)避免或盡量減少下肢靜脈反復(fù)穿刺，這將大大降低發(fā)生深靜脈血栓的機率。

3 討論

患者在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～4d為發(fā)生深靜脈血栓的高危期。引起深靜脈血栓的三大高危因素為血流的改變、靜脈血管壁的損傷、血液的高凝狀態(tài)。深靜脈血栓是患者局部和全身等各方面因素導(dǎo)致的疾病過程，其對患者危害較大。作為一名?？漆t(yī)護人員，應(yīng)掌握深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，了解深靜脈血栓的高危因素及病理生理過程，能有效進行術(shù)前評估，確定高?；颊?，術(shù)后能夠及時進行積極有效的預(yù)防和干預(yù)治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)對于合并有高血壓、糖尿病及高血脂患者，術(shù)后密切觀察患者病情變化，并常規(guī)給予小劑量肝素預(yù)防性治療，能有效降低深靜脈血栓及心腦血管意外的發(fā)生率。另外做好術(shù)后隨訪工作也十分重要，患者出院時對其進行出院宣教，定期電話隨訪，了解患者情況，及時掌握患者病情變化，有情況門診隨診。

[1] 王芳,曹雙萍.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(3)：82.

[2] 楊剛,呂厚山,高建軍.低分子右旋糖酐預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科研究雜志,2000, 38(1)：25-27.

[3] 李明.人工股骨頭置換患者深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理干預(yù)[J].中國實用護理雜志,2010,26(3)：36.

[4] Westrich G H, Sculco T P. Prophylaxis against venous thromboembolic disease：costs and controversy[J]. J Bone JointSurg Am, 2002,84A(12)：2306-2307.

[5] 邱貴興,楊慶銘,余楠生,等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志,2006,26(12)：819-822.

[6] 李寧.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性護理干預(yù)[J].中國實用護理雜志,2010,26(11)：31-32.

R473.6

A

1673-5846(2013)01-0377-02

武警江蘇省總隊醫(yī)院骨科，江蘇揚州 225000