譚燕華

淺析城市胸部利器刺傷的急救護(hù)理

譚燕華

目的探討城市胸部利器刺傷的急救與護(hù)理方法。方法對廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科十年間收治的43例胸部利器刺傷病例的急救與護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果治愈39例（90.7%），死亡4例（9.3%）。結(jié)論城市胸部刺傷是一種高危致死性損傷。醫(yī)生及時有效的診治是提高搶救成功率的關(guān)鍵，護(hù)理人員迅速配合醫(yī)生搶救，嚴(yán)密觀察病情，細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是減少并發(fā)癥、降低死亡率的重要保證。

胸部利器傷；急救；護(hù)理

近年來，創(chuàng)傷的發(fā)病率一直呈高發(fā)狀態(tài)。由于城市本身的特點，頭部及胸部的外傷較多，而胸部刀刺傷則是城市胸外傷最常見類型[1]。胸部利器刺傷造成的傷情多樣，表現(xiàn)復(fù)雜，多合并肺、心臟、血管、氣管等損傷，引起氣胸、血胸或血氣胸，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙而危及生命。為此，本文回顧分析我科十年間收治的43例胸部利器刺傷病例，進(jìn)行回顧性分析，探討其急救護(hù)理方法，以提高救治率、降低死亡率及減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料2000年2月～2010年6月我院急診科收治43例胸部利器刺傷患者，男30例，女13例，年齡12～65歲，就診時間12min～9h。其中出現(xiàn)心跳驟停1例，出現(xiàn)休克表現(xiàn)19例，出現(xiàn)明顯的呼吸困難9例。胸部受傷部位：左側(cè)12例，右側(cè)25例，兩側(cè)均有受傷者6例，其中胸腹聯(lián)合傷7例。

1.2 方法胸部利器傷患者接診后，根據(jù)病情進(jìn)行不同的處理。

1.2.1 血氣胸的處理開放性氣胸首先用無菌油紗及其他敷料封閉傷口，胸膜腔內(nèi)有小量出血，呼吸困難不嚴(yán)重者，X光片示肺萎陷在30%以下，可觀察1～2d再決定是否穿刺；胸膜腔內(nèi)出血量較多，且胸悶、呼吸困難較嚴(yán)重，傷側(cè)呼吸音減弱或消失，肺萎陷超過30%，應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽氣，并留置閉式引流，使受壓萎陷的肺擴(kuò)張，解除對縱隔的壓迫[2]。

1.2.2 張力性氣胸處理患者極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷。張力性氣胸的急救處理，是立即穿刺排氣，有高壓氣體向外沖出，胸腔內(nèi)壓力降低，癥狀緩解。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。

1.2.3 心包填塞的處理患者胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難，甚至意識喪失。靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。常取劍突下或心前區(qū)第四肋間行心包穿刺術(shù)。心包穿刺治療后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可暫時觀察。若再出現(xiàn)填塞癥狀，應(yīng)考慮手術(shù)探查。

1.2.4 胸壁浮動及反常呼吸的處理一般用棉墊加中等壓力包扎，以減輕其反常浮動范圍。如不能改善則用布巾鉗對浮動肋骨處加牽引；結(jié)合呼吸有無阻塞，及時考慮進(jìn)行氣管切開。

2 結(jié)果

所有患者中，治愈39例，占90.7%，死亡4例，占9.30%，無感染發(fā)生。死亡病例中3例為肺部大血管出血導(dǎo)致難治性休克而死亡，1例為嚴(yán)重血氣胸并發(fā)心跳驟停死亡。

3 護(hù)理體會

3.1 心理護(hù)理胸部利器刺傷多由意外造成，起病急、病情重，患者多有緊張和焦慮情緒，不利于急救，因此護(hù)理人員接診后首先應(yīng)安撫患者情緒，幫助其樹立信心，并且做到忙而不亂、動作敏捷、迅速配合醫(yī)生做好搶救工作。

3.2 維持呼吸道通暢給予氧療，可予中短時的高濃度吸氧。適時吸痰，清除口、鼻腔內(nèi)分泌物及血塊，吸痰前先給患者吸氧，提高血氧濃度，保證充分氧療[3-4]。指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法，扶患者坐起，一手按壓胸部傷口另一手按壓上腹部，吸氣時放松，咳嗽時加壓，既能增加膈肌的作用，使患者咳嗽的力量增加，又減輕患者咳嗽時由于震動導(dǎo)致的傷口疼痛[5]。協(xié)助排痰及氧療呼吸困難仍不能緩解者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開供氧或呼吸機(jī)輔助通氣。

3.3 維持有效的循環(huán)迅速開放靜脈通道，同時交叉配血及備血。視情況雙管輸液，根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充血容量，控制休克。心跳驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.4 密切觀察病情變化病情危重者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察胸部開放性傷口的數(shù)量、位置及范圍、有無皮下氣腫，以及呼吸運動的對稱度，注意有無反常呼吸的情況。備好搶救用物，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，迅速報告醫(yī)生，做出處理。

3.5 確保引流管通暢留置閉式引流患者予半臥位，如要翻身應(yīng)采取健側(cè)臥位。引流管固定良好，避免受壓、折曲、滑落，觀察水柱上下波動的范圍，定期要向水封瓶方向擠壓引流管。觀察記錄引流液的量、性狀及顏色變化，引流量＞200ml持續(xù)3h以上，說明胸腔有進(jìn)行性出血，立即通知醫(yī)生，及早行開胸探查手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備[6]。

4 討論

城市利器刺傷患者致傷手段、利器種類多樣化，有時致傷兇器并非刀具，還有其他各種形式，如螺絲刀、尖錐，甚至較粗大的鐵絲等均可成為致傷兇器，由此帶來的傷區(qū)也具有多樣性和隱蔽性，有些傷口發(fā)生在較為隱蔽的部位可能細(xì)小而深在，意外受傷后患者由于處于應(yīng)激狀態(tài)，往往對這類傷口毫無察覺。我科曾經(jīng)在做完手術(shù)的患者身上發(fā)現(xiàn)一個位于由腋后側(cè)皮膚皺褶內(nèi)的深在向下的小傷口，翻開皮膚皺褶發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的血泡。因此，在接診時，一定要對患者做全身檢查，特別是在醫(yī)生做完處理交由觀察室護(hù)士觀察后應(yīng)對全身皮膚做一次檢查，以免遺漏傷區(qū)而延誤病情。胸部利器刺傷早期死亡的主要原因是難以控制的大出血、張力性氣胸和心包填塞，在維持有效呼吸、循環(huán)功能的同時，及時判斷傷因、傷情，迅速處理嚴(yán)重威脅患者生命的損傷是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

[1] 方銘,黃跟東,黃亮.37例胸部刀刺傷的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2008,19(1)：59-60.

[2] 何發(fā).胸部刀刺傷186例臨床分析[J].廣州醫(yī)藥,2005,36(6)：21-23.

[3] 源剛暉,馮建航,吳以藝,等.157例胸部穿透傷的診斷治療和臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(15)：78-79.

[4] 楊才郎.高海拔地區(qū)胸部銳器傷89例診治分析[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(1)：14-15.

[5] 梁澍.急性胸部外傷的早期呼吸道護(hù)理[J].實用醫(yī)技雜志，2008,15(27)：3787-3788.

[6] 江賓,趙素蘭,劉靜.經(jīng)左胸切除食管癌術(shù)后協(xié)助咳嗽方法的改進(jìn)[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(23)：25-26.

R473.6

A

1673-5846（2013）01-0174-03

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，廣東廣州 510120