李偉麗 王紅宇 韓自旺

經(jīng)皮氣管切開術(shù)圍術(shù)期護理體會

李偉麗1王紅宇1韓自旺2

目的探討重癥監(jiān)護病房微創(chuàng)氣管切開術(shù)患者圍手術(shù)期的護理。方法對氣管切開患者充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中生命體征監(jiān)測，加強氣道護理及并發(fā)癥處理等方法，保證手術(shù)順利進行。結(jié)果通過圍術(shù)期的配合及護理，60例患者全部順利完成手術(shù)。結(jié)論熟練的配合與護理經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作更快捷、準(zhǔn)確。

經(jīng)皮氣管切開；護理；ICU

ICU常遇見昏迷排痰困難、氣管插管困難及需要長期機械通氣的患者，需要及時行氣管切開術(shù)。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)是近年在危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的一項新技術(shù)，該方法操作簡便、安全、出血少[1]。我院重癥醫(yī)學(xué)科自近年已對60例患者行氣管切開術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)對圍術(shù)期護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者60例，其中男35例，女25例，年齡19～75歲，相關(guān)原發(fā)病為：腦出血術(shù)后28例，重度顱腦外傷8例，重癥肺炎及呼吸衰竭13例，腦梗塞8例，困難氣管插管2例，重癥胰腺炎1例，經(jīng)家屬同意行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)。所有病例均在重癥醫(yī)學(xué)科床旁進行。結(jié)果術(shù)后患者疼痛輕微，恢復(fù)后瘢痕較小。其中5例因多器官功能衰竭死亡，6例轉(zhuǎn)院，49例平均帶管58d。49例均未發(fā)生氣管切開并發(fā)癥，如切口感染、氣胸、氣管后壁損傷及套管誤入氣管旁等。

1.1 手術(shù)所需器械及藥品采用PORTEX專用氣管切開包，其內(nèi)包括專用氣管套管1個、手術(shù)刀1把、穿刺針1個、擴張器1個、導(dǎo)引鋼絲1個、專用擴張鉗1個(擴張鉗可消毒后復(fù)用)。需準(zhǔn)備藥品的有利多卡因供局麻用、丙泊酚用于術(shù)前術(shù)中鎮(zhèn)靜。

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，消毒、鋪巾、局麻后，在第2～3氣管環(huán)間做2cm橫切口，行氣管穿刺，見氣泡后表示穿刺成功，順導(dǎo)絲放置擴張管，擴張鉗，擴張切口及氣管前壁，順導(dǎo)絲放置氣管套管，拔出套管內(nèi)芯，檢查并清理氣道，固定氣套管。術(shù)中切口較小（常規(guī)氣管縱切口約4cm），時間5～15min，術(shù)中失血約5ml。

2 護理

2.1 術(shù)前護理向患者和家屬講解手術(shù)的方法和必要性，以及微創(chuàng)氣管切開的優(yōu)點，取得其理解和配合。術(shù)前準(zhǔn)備要注意細節(jié)，務(wù)必逐一落實。術(shù)前4h禁胃腸內(nèi)營養(yǎng)。確保靜脈通路的通暢性，術(shù)前查血凝四項，做好手術(shù)出血情況的評估。確保床邊吸引裝置功能正常是非常必要的環(huán)節(jié)，一旦術(shù)中及術(shù)后出血可及時吸引。床邊還應(yīng)準(zhǔn)備麻醉插管箱，確保喉鏡等功能正常，以備必要時重新氣管插管。術(shù)前常規(guī)消毒后的纖維支氣管鏡備用，如出現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開困難時在纖支鏡直視引導(dǎo)下進行。最后給患者取仰臥位，頸肩部墊一小枕，使頸部過伸，充分暴露手術(shù)視野，并在床頭備好站燈，定位并標(biāo)記1、2氣管環(huán)及氣管切開位置。

2.2 術(shù)中護理術(shù)中接心電監(jiān)護儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予患者高濃度氧的吸入，確保最佳氧合。固定好患者頭部，術(shù)前給予丙泊酚充分鎮(zhèn)靜。密切觀察心率、血氧飽和度的變化，觀察胸廓起伏幅度，及時發(fā)現(xiàn)脫管、易位、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。在導(dǎo)絲進入并擴皮后，一旦置入氣管套管后應(yīng)立刻給予吸除分泌物，同時拔除氣管插管，維持氣道通暢同時妥善固定氣管套管。術(shù)中如出現(xiàn)氣管切開困難則可在纖維支氣管鏡直視配合下進行，術(shù)中如出現(xiàn)大出血則請外科手術(shù)切開。

2.3 術(shù)后護理手術(shù)完成當(dāng)時注意觀察患者呼吸是否平穩(wěn)，呼吸機波形是否正確，兩肺呼吸音是否對稱，氧飽和度是否正常。手術(shù)完成6h內(nèi)注意氣管切開局部是否有滲血，量是否增多，如出現(xiàn)切開后局部滲血較多，給予立止血傷口內(nèi)滴入，并用無菌紗布壓迫止血。管道的固定要充分，防止導(dǎo)管脫出，對于煩躁的患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時應(yīng)用約束具，本組病例無1例發(fā)生意外脫管。手術(shù)后第1天注意觀察氣道內(nèi)分泌物的性狀，是否為血性，出血量有多少，注意保持氣道通暢。

預(yù)防呼吸道感染，保持局部干燥和清潔，每日局部換藥兩次，加強翻身、叩背、定期吸痰；床頭抬高，控制腸內(nèi)營養(yǎng)滴速，防止胃內(nèi)容物返流及誤吸；氣管切開局部竇道形成后更換金屬氣管導(dǎo)管，注意每日消毒。還應(yīng)加強氣道濕化，對于痰液不多的患者，本科采用鼻導(dǎo)管濕化取得良好的效果。

3 討論

傳統(tǒng)氣管切開具有切口出血、手術(shù)耗時長、食管損傷、皮下氣腫、氣道狹窄、氣管食管瘺、等近、遠期并發(fā)癥，以及較高的肺部感染率[2]。同時，因采用皮膚松散式縫合，容易造成氣管套管滑脫等情況。而近年來發(fā)展起來的經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)，手術(shù)切口及損傷均較小，出血量少、并發(fā)癥少、操作簡便，可在床旁完成。本組60例患者均未發(fā)生傳統(tǒng)氣管切開并發(fā)癥，主要原因是采取了小切口直視下進行手術(shù)。如果出現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開困難，還可在纖維支氣管鏡直視輔助下完成[3]。要使手術(shù)快捷順利完成，首先是術(shù)前準(zhǔn)備要充分，不能忽視任何一個細節(jié)；術(shù)中要密切觀察生命體征尤其是血氧飽和度，保持氣道通暢，及時準(zhǔn)確配合術(shù)者；術(shù)后注意觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并及時處理，同時仍要注意呼吸，加強氣道護理，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)具有較大的優(yōu)越性，該項技術(shù)有較大的應(yīng)用前景，會逐步推廣開展，并在危重病患者搶救方面占有重要地位。

[1] 李秀梅,孫婧.危重患者經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)氣管切開臨床護理體會[J].齊魯護理雜志,2005,5(11)：517.

[2] McCague A, Aljanabi H, Wong DT. Safety analysis of percutaneous dilational tracheostomies with bronchoscopy in the obese patient[J]. Laryngoscope, 2012,122(5)：1031.

[3] Oberwalder M, Weis H, Nehoda H, et al. Videobronchoscopic guidance makes percutaneous dilational tracheostomy safer[J]. Surg Endosc, 2004,18(5)：839-842.

Percutaneous Tracheostomy Perioperative Nursing Experience

Li Weili Wang Hongyu Han Ziwang

ObjectiveTo discuss nursing experience of perioperative percutaneous dilational tracheostomy (PDT) in intensive care unit(ICU).MethodsFor patients with tracheotomy, it’ s important that Preoperative preparation, intraoperative monitoring, as also as airway nursing and complications treatment.ResultsThrough the perioperative cooperation and nursing, Sixty patients were all successfully completed surgery.ConclusionProficient cooperation and nursing percutaneous tracheotomy operation more efficient and accurate.

Percutaneous dilational tracheotomy; Nurse; Intensive care unit

R473.6

A

1673-5846（2013）01-0102-03

1 鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450000

2 南陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)二科，河南南陽 473000