倪紅英，陸曉東，劉婭萍，金 旎，章仲恒

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)患溝通的實踐

倪紅英，陸曉東@，劉婭萍，金 旎，章仲恒

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治危重患者，病死率高、治療費用高，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，溝通不到位是發(fā)生醫(yī)患糾紛的重要原因。ICU良好醫(yī)患溝通對于減少醫(yī)療糾紛、建立和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。本文介紹我院臨床實踐中ICU醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)、內(nèi)容及關(guān)鍵點，并例舉2個典型病例，為有效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系積累經(jīng)驗。

重癥醫(yī)學(xué)科；醫(yī)患溝通；實踐

Abstract: Critically ill patients administered to Intensive Care Unit (ICU) commonly features high mortality rate and medical cost. As a result, there are prone to medical disputes. The main reason for the medical disputes is incomplete doctor-patient communication. A good communication is fundamental to establish a good doctor-patient relationship and ensuing reduction in medical disputes. The present study aimed to introduce the clinical practice of specific process and technical issues in medical communication. Tow typical cases were highlighted. In aggregate, the accumulated experience will facilitate the reduction of the risk of medical disputes and consolidate doctor-patient relationship.

Keywords: Intensive Care Unit；doctor-patient communication；practice

重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit ，ICU)收治危重患者，病死率高，治療費用高[1]?；颊咴跓o陪環(huán)境下易出現(xiàn)譫妄、焦慮等ICU綜合征[2-3]。對疾病的擔(dān)心和經(jīng)濟困難會成為家屬巨大的心理負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)療糾紛最易發(fā)生在這類患者身上。有關(guān)調(diào)查研究顯示，在頻發(fā)的醫(yī)患糾紛中，因技術(shù)原因引起的不到20%，80% 緣于非技術(shù)因素。而在非技術(shù)因素引發(fā)的醫(yī)患糾紛中，70% 是由于溝通不到位引起[4]。ICU 醫(yī)患溝通顯得越來越重要。本文結(jié)合我院重癥患者醫(yī)患溝通的實踐就ICU醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)、內(nèi)容和關(guān)鍵點進行探討，為有效防范醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系積累經(jīng)驗。

1 ICU醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)及內(nèi)容

ICU患者病情危重，治療費用昂貴，封閉管理的模式，比普通科室更易發(fā)生醫(yī)患糾紛。根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律及《病歷書寫基本規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)，制定ICU醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)內(nèi)容，使醫(yī)患溝通制度化，以保護患者的權(quán)利，強化安全醫(yī)療。

1.1 入科前的溝通

我院ICU患者收住前先請會診，ICU醫(yī)生會診后首次與患者家屬溝通。告知患者疾病危重，介紹入住ICU的必要性、無陪病房管理及相對高的住院費用。例如一個重度二尖瓣狹窄患者，擇期行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后需送ICU監(jiān)護。術(shù)前ICU醫(yī)生到原科室與患者和家屬溝通，了解基礎(chǔ)心肺功能，并利用相冊介紹ICU特殊的住院環(huán)境和工作制度，同時告知患者術(shù)后留置什么管道及身上連接的監(jiān)護導(dǎo)線，如何配合，讓患者事先有個心理準(zhǔn)備，利于術(shù)后配合。

1.2 入科時及入科72小時的溝通

患者入ICU后，醫(yī)生立即與患者及其家屬進行正式溝通，如詢問病史，介紹ICU工作環(huán)境，探視制度，與患者家屬簽署告知書、授權(quán)委托書、病危通知書、入ICU知情談話記錄等醫(yī)療文書。入科72小時內(nèi)與家屬簽署入院或轉(zhuǎn)科72小時談話記錄，以書面形式告知疾病診斷、檢查結(jié)果、治療方案、進一步疾病發(fā)展可能出現(xiàn)的情況和下一步治療方案。

1.3 查房及探視期間的溝通

ICU醫(yī)生查房時主動與患者打招呼，詢問患者的感受需求，并講解注意事項。例如一個急診行肝破裂修補術(shù)的患者送ICU監(jiān)護，患者意識清醒后分管醫(yī)生護士告知患者手術(shù)已結(jié)束，目前在ICU監(jiān)護，告知身上留置各種管道的目的、注意事項，配合方法以及自行拔管的危害，告知氣管插管后患者會暫時失語，教會患者使用非語言溝通的技巧。在探視期間，分管醫(yī)生向家屬詳細(xì)介紹患者最近的病情變化、治療效果及耐心解答疑問等，了解家屬對病房管理及疾病診治的意見，有不滿情緒及時解釋溝通。管床護士發(fā)每日費用清單，并指導(dǎo)家屬安撫患者，同時了解患者的性格、習(xí)慣，滿足他們的需求。

1.4 外出檢查、各種有創(chuàng)診療操作前后及特殊診療項目的溝通

重癥患者外出檢查、各種有創(chuàng)診療操作及特殊診療項目(如輸血制品、激素使用、貴重或自費項目等)。實施前， ICU醫(yī)生先電話通知患者家屬，約定談話時間。溝通時詳細(xì)交待該診療項目的目的、方法、潛在風(fēng)險、并發(fā)癥、防范措施、替代方法、實施時間、總費用及自費比例等，征得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。完成后由術(shù)者向其家屬交待術(shù)中情況。檢查結(jié)果回報后，及時分析結(jié)果、調(diào)整治療方案，并告知患者及家屬。

1.5 疑難病例或3天以上未能明確診斷、治療效果不佳或預(yù)后差時的溝通

ICU醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者診斷不明或治療效果不佳時，盡快與家屬溝通，告知疾病疑難或治療效果不佳的原因，并及時組織院內(nèi)會診、全院大會診，盡到集全院最好專家診療的努力，并及時將專家會診的結(jié)果告訴家屬。若仍然診斷不明或者治療效果差，征得患者或其授權(quán)人同意，請上一級醫(yī)院醫(yī)生會診，并建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院繼續(xù)治療。例如，一個嚴(yán)重擠壓傷患者，醫(yī)院組織數(shù)次全院大會診討論治療方案，幾次清創(chuàng)仍然有腹壁肌肉持續(xù)壞死感染深達壁層腹膜，家屬十分焦慮，提出確保患者存活的要求。ICU醫(yī)生反復(fù)解釋積極搶救但不能承諾結(jié)果的理由，隨時可能因病情加重導(dǎo)致人財兩空。同時積極聯(lián)系杭州、上海等上一級醫(yī)院醫(yī)生會診，最終轉(zhuǎn)上海復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.6 出科及自動出院時的溝通

經(jīng)加強治療后病情穩(wěn)定的患者要轉(zhuǎn)出ICU時，患者和家屬會覺得轉(zhuǎn)回普通病房缺乏安全感，ICU醫(yī)生向患者及其家屬說明患者病情已經(jīng)達到重癥醫(yī)學(xué)科出科標(biāo)準(zhǔn)，告知轉(zhuǎn)回普通病房治療的必要性(如方便患者家屬探視照料、有利于經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持、可以避免譫妄等)和將轉(zhuǎn)往的科室名稱、轉(zhuǎn)科時間、注意事項和健康教育。因某些原因，患者或家屬主動要求放棄治療自動出院時，ICU醫(yī)生反復(fù)告知自動出院的不良結(jié)果并簽署自動出院知情同意書，給家屬自動出院小結(jié)，交待出院后注意事項。

2 ICU醫(yī)患溝通的關(guān)鍵點

ICU患者病情危重，部分患者建立人工氣道不能發(fā)音，患者及家屬精神焦慮，因此，與普通科室相比，我們要求ICU醫(yī)護人員掌握以下的溝通關(guān)鍵點，使醫(yī)患溝通順利進行。

2.1 尊重患者及家屬的知情同意權(quán)

尊重患者的知情同意權(quán)貫穿于ICU醫(yī)患溝通的每一個環(huán)節(jié)，ICU醫(yī)生根據(jù)上述ICU醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)及內(nèi)容切實履行告知義務(wù)，由患者或家屬作出選擇并簽字，對于一些高風(fēng)險的診療操作醫(yī)患雙方應(yīng)去醫(yī)務(wù)科談話并錄音、錄像。

2.2 正確引導(dǎo)患者及家屬對治療的期望值

有些患者及家屬對治療的期望值高，對疾病預(yù)后十分擔(dān)心，產(chǎn)生對治療效果不滿，認(rèn)為醫(yī)生沒有盡力等心態(tài)，易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。此時，ICU醫(yī)生應(yīng)坦誠告知院方的努力，反復(fù)用各種數(shù)據(jù)說明疾病的不良預(yù)后。降低患者及家屬對治療的期望值，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.3 注重誠信及以患者為中心的溝通模式

ICU醫(yī)生根據(jù)實事求是的原則，把自己所掌握的復(fù)雜而專業(yè)的醫(yī)療信息，用通俗易懂的語言，清晰地傳遞給患者及家屬，與他們達成共識并做出果斷決策。同時關(guān)注患者的文化、語言、社會背景及宗教信仰、情感需求，積極調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部的其他非臨床資源(如志愿者、社區(qū)團體、語言輔助人員等)，體現(xiàn)以患者為中心的溝通模式[5]。

2.4 根據(jù)不同情況采用語言或非語言溝通

對無語言障礙的患者及患者家屬我們采取語言性交流。對神志清楚、長期氣管切開的患者，我們采用自制發(fā)音氣管切開導(dǎo)管，重建語言交流能力[6]。對意識清楚、但因經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管而不能表達的患者，我們采用非語言性交流，如采取書寫、畫圖、溝通卡(如口渴、翻身、心慌等)、點頭示意、手勢(如大拇指表示想大便，小拇指表示要小便等)或搖玲等。

2.5 注重使用安慰、解釋性語言

ICU醫(yī)生護士溝通時注意語調(diào)柔和，運用安慰、解釋性語言以穩(wěn)定患者及家屬緊張焦慮的情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而主動配合診療護理。如對不使用鎮(zhèn)靜劑行脫機訓(xùn)練的經(jīng)口氣管插管患者，ICU醫(yī)護人員這樣鼓勵他們：“保持安靜，好好鍛煉呼吸，再堅持一會兒就脫呼吸機拔除口插管了”。 “你真勇敢，一定會慢慢好起來的”等。

3 典型病例

病例1 患者，男性，71歲。診斷：重度顱腦外傷，心肺復(fù)蘇術(shù)后?；颊卟∏槲Ｖ?，大劑量去甲腎上腺素和純氧機械通氣下仍持續(xù)低血壓和低氧血癥，生命垂危?；颊咦≡浩陂g，恰逢我院 ICU 實施整體搬遷，患者在搬遷當(dāng)日尚未開始轉(zhuǎn)運前在原ICU死亡。ICU醫(yī)生在搬遷前已經(jīng)預(yù)見該患者疾病危重隨時死亡，并反復(fù)告知患者家屬，故家屬對患者在搬遷當(dāng)日死亡的疾病不良轉(zhuǎn)歸理解無歧義。其余重癥患者診療正常，順利完成ICU整體搬遷，無投訴和糾紛。在這個病例里應(yīng)用了本文前述溝通關(guān)鍵點2.2和2.3，ICU醫(yī)生實事求是、持續(xù)反復(fù)向患者家屬擺出各種數(shù)據(jù)表明疾病的不良預(yù)后，患者家屬最終理解并接受。

病例2 患者，女，35歲，日本籍。診斷：頸髓5、6損傷伴截癱，肋骨骨折，呼吸衰竭。行氣管插管機械通氣一周余，患者不能發(fā)音，也聽不懂中文，精神極度痛苦，絕食并拒絕醫(yī)學(xué)治療。醫(yī)生建議氣管切開，但該患者的國際背景復(fù)雜，家族成員18人，并且一半只會講日語，另一半只會講中文。雙方因為語言的障礙很難有效溝通，并且講日語的家庭成員對講中文的家庭成員不信任。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織翻譯人員在臨床醫(yī)生的配合下，用日語、中文分別向該家族所有成員進行了溝通。雙方親屬分別推選一名代言人與醫(yī)院溝通，共同做出同意氣管切開的決策。更換發(fā)音氣管切開導(dǎo)管后，患者重建語言交流能力。在翻譯、醫(yī)護人員及親友的反復(fù)鼓勵后，患者重新建立生存的信心，胃納好轉(zhuǎn)，最后成功脫離呼吸機，好轉(zhuǎn)出院。在這個病例里應(yīng)用了本文前述溝通關(guān)鍵點2.1，2.3，2.4，2.5。對于神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致肢體活動能力喪失者，發(fā)音氣管切開導(dǎo)管是唯一可進行確切交流的有效方法?；颊吣軠?zhǔn)確表達疼痛不適，并得到及時處理，醫(yī)患之間互動性顯著提高，同時改善了患者與世隔絕、被遺棄等不良心態(tài)。其次，ICU醫(yī)患溝通群體不僅僅是患者，還有患者家屬，這一對象的特征之一就是文化背景、宗教信仰、社會背景、語言背景參差不齊，因此溝通實踐也并不局限于ICU醫(yī)生護士，而是調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部的翻譯等其他非臨床資源，最終達成了一個體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)學(xué)決策。

綜上所述，我院ICU臨床實踐中抓住醫(yī)患溝通的主要環(huán)節(jié)，圍繞關(guān)鍵點開展相關(guān)工作，對防范醫(yī)療糾紛發(fā)生及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了積極作用。目前醫(yī)學(xué)院校的教育主要側(cè)重于疾病的病因病理、診斷治療，從院校畢業(yè)后的臨床醫(yī)生的溝通技巧有待進一步提高，為此，各醫(yī)療單位應(yīng)從實際出發(fā)，開展各種形式的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，使得醫(yī)生在與患者家屬溝通時能更好地識別感受到患者及家屬的愿望，并幫助他們做出正確的選擇。

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Applicationandmainpointsofdoctor-patientcommunicationduringclinicalpracticeinIntensiveCareUnit

NIHongying,LUXiaodong@,LIYaping,JINi,ZHANGZhongheng

(Jinhua Central Hospital, Zhejiang 321000, China)

倪紅英(1974-)，女，浙江金華人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2011KYB147)

陸曉東 jhluxiaodong@sina.com

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1672-0024(2013)03-0042-03

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