沈 穎，張俊杰，戴玉英

(浙江醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，浙江 杭州 310053)

·教學(xué)研究與管理·

SimMan綜合模擬人在內(nèi)科學(xué)自發(fā)性氣胸教學(xué)中的應(yīng)用與思考

沈 穎，張俊杰，戴玉英

(浙江醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，浙江 杭州 310053)

通過(guò)SimMan綜合模擬人平臺(tái)設(shè)計(jì)并演示自發(fā)性氣胸病例，進(jìn)行模擬診療，實(shí)現(xiàn)理實(shí)一體化的教學(xué)，幫助學(xué)生養(yǎng)成自發(fā)性氣胸的診療思路，最終達(dá)成理論知識(shí)、實(shí)踐操作及職業(yè)能力3方面的教學(xué)目的。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)；SimMan綜合模擬人；自發(fā)性氣胸

Abstract: By simulating the patient with spontaneous pneumothorax with the application of SimMan Patient Simulators, we assisted the students with forming the correct thinking of the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax .The purpose is to integrate the teaching of theory, practice and vocational ability to one teaching method.

Keywords: medical simulation education ; SimMan ; spontaneous pneumothorax

醫(yī)療法規(guī)的日益完善和病人自我保護(hù)意識(shí)的日漸增強(qiáng)，給內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)帶來(lái)了新的問(wèn)題。基于此，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。我校自2005年購(gòu)入SimMan綜合模擬人，并逐步應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)的校內(nèi)臨床教學(xué)，取得了良好的效果。

自發(fā)性氣胸是一種有時(shí)限性、偶發(fā)性、治療過(guò)程有創(chuàng)傷性的疾病，在真實(shí)臨床上很難有機(jī)會(huì)讓學(xué)生去訓(xùn)練，因此，作為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的案例相對(duì)適合。本文就應(yīng)用SimMan綜合模擬人開(kāi)展自發(fā)性氣胸的課堂教學(xué)作一介紹，并研討SimMan綜合模擬人應(yīng)用于課堂教學(xué)的基本結(jié)構(gòu)，為內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的改革提供實(shí)踐依據(jù)。

1 醫(yī)學(xué)模擬教育與SimMan模擬人

醫(yī)學(xué)模擬教育，是利用虛擬科技，借助局部功能模型及計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型等模擬系統(tǒng)，創(chuàng)建出模擬病人，代替真實(shí)病人，配合模擬臨床場(chǎng)景，以盡可能貼近臨床診療的真實(shí)環(huán)境及更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開(kāi)展醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核[1]。

SimMan綜合模擬人作為醫(yī)學(xué)模擬教育的載體更符合要求，其具有人一樣的外觀，有心跳、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，具備氣道管理、心肺復(fù)蘇、胸穿引流等技能操作平臺(tái)，能連接正常監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、除顫儀等診療設(shè)備。最大優(yōu)勢(shì)就是自帶病例編輯軟件，能預(yù)設(shè)各種疾病的演變過(guò)程及治療效果等，從而實(shí)現(xiàn)疾病診療全過(guò)程的真實(shí)模擬。再配合模擬醫(yī)院和模擬病房等診療環(huán)境等場(chǎng)景，就能在校內(nèi)實(shí)現(xiàn)臨床診療病患的完整模擬教育。

2 應(yīng)用SimMan綜合模擬人進(jìn)行自發(fā)性氣胸課堂教學(xué)的實(shí)踐

以SimMan綜合模擬人為平臺(tái)設(shè)計(jì)并演示自發(fā)性氣胸完整病例，完成理實(shí)一體化授課。學(xué)生以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的形式實(shí)施模擬診療，在實(shí)踐中形成自發(fā)性氣胸的診療思路。在此過(guò)程中，自主復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)、掌握基本體檢、檢查研判、胸腔穿刺抽氣等操作技能，并在每個(gè)環(huán)節(jié)穿插人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)合作的能力培養(yǎng)，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的能力。最終達(dá)成理論知識(shí)、實(shí)踐操作及職業(yè)能力3方面的教學(xué)目標(biāo)。

授課前，要求學(xué)生先復(fù)習(xí)相關(guān)章節(jié)理論內(nèi)容；簡(jiǎn)單講解SimMan的原理與操作要求。實(shí)驗(yàn)前分組：每5人為一診療小組；一小班級(jí)共6組；其中一組作為實(shí)踐組進(jìn)入模擬病房實(shí)施診療，其余5組在示教室中同步觀摩，共同參與。教師以真實(shí)案例為模板通過(guò)SimMan綜合模擬人的自帶軟件編輯好相關(guān)的病例程式，并做好模擬病房準(zhǔn)備。

2.1 病例導(dǎo)入

只給予簡(jiǎn)要主訴：患者，男性，19歲，突發(fā)胸痛、氣急6小時(shí)。配合相關(guān)簡(jiǎn)單視頻，并通過(guò)SimMan模擬人真實(shí)展現(xiàn)。同時(shí)圍繞該病例向?qū)W生開(kāi)放式的提出問(wèn)題：要求學(xué)生作為接診社區(qū)醫(yī)生思考并展開(kāi)討論：(1)如何采集病史；(2)準(zhǔn)備進(jìn)行哪方面體格檢查；(3)進(jìn)一步做什么輔助檢查；(4)總結(jié)并作出初步的診斷；(5)臨床如何處置。

2.2 模擬診療教學(xué)階段

5人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)入模擬病房完成整個(gè)診療過(guò)程，每人主要負(fù)責(zé)一個(gè)環(huán)節(jié)解決一個(gè)問(wèn)題，其他環(huán)節(jié)中起輔助，既考量每一個(gè)學(xué)生的理論掌握情況與單項(xiàng)技能操作情況，又訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)合作的能力。并在過(guò)程中設(shè)置突發(fā)情況：如張力性氣胸、家屬的突然闖入質(zhì)問(wèn)等，以考量學(xué)生的臨場(chǎng)應(yīng)對(duì)及醫(yī)患溝通的能力。

2.2.1 采集病史 (1)教學(xué)設(shè)計(jì)。學(xué)生采集病史并總結(jié)陽(yáng)性癥狀；同時(shí)關(guān)注生命體征的監(jiān)測(cè)。教師通過(guò)麥克風(fēng)及模擬人喉部發(fā)音器代替SimMan模擬人回答。(2)教學(xué)目的。訓(xùn)練問(wèn)診技巧和病史歸納。在采集病史過(guò)程中掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，總結(jié)自發(fā)性氣胸的典型癥狀：突發(fā)胸痛、氣急、干咳等。培養(yǎng)職業(yè)能力：?jiǎn)栐\前先自我介紹，正確的用語(yǔ)；右手站位；合適的站姿及整潔儀表；與患者的禮貌距離(1米左右)等。

2.2.2 體格檢查 (1)教學(xué)設(shè)計(jì)。學(xué)生根據(jù)問(wèn)診結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的專(zhuān)科體檢；教師通過(guò)主控設(shè)置SimMan模擬人作出相應(yīng)的陽(yáng)性體征，并隨時(shí)根據(jù)學(xué)生完成情況做機(jī)動(dòng)調(diào)整。(2)教學(xué)目的。掌握肺部體檢操作。視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的檢查，從而復(fù)習(xí)氣胸的陽(yáng)性體征(患側(cè)：視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，氣管偏向健側(cè)；觸診語(yǔ)顫減弱或消失；叩診鼓音；聽(tīng)診呼吸音減弱或消失等)。職業(yè)能力的培養(yǎng)：體檢前洗手；說(shuō)明檢查內(nèi)容目的及患者如何配合，如充分暴露等溝通的技巧。

2.2.3 輔助檢查研判 (1)教學(xué)設(shè)計(jì)。學(xué)生根據(jù)問(wèn)診的陽(yáng)性癥狀和體征，下達(dá)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查指令，如果指令正確能夠在監(jiān)護(hù)屏上點(diǎn)擊出相應(yīng)檢查報(bào)告，并進(jìn)行分析判斷。教師控制程序運(yùn)作；根據(jù)正確指令給予相應(yīng)的報(bào)告并引導(dǎo)分析。(2)教學(xué)目的。掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：訓(xùn)練立體讀片的能力，并具備粗略估計(jì)肺壓縮情況的能力項(xiàng)目；鑒別所需的血?dú)夥治?、肺功能、心電圖、淀粉酶、CRP、D2聚體化驗(yàn)檢查的研判。職業(yè)能力：家屬及患者的溝通解釋?zhuān)贿x擇適宜檢查的能力。

2.2.4 診斷與鑒別診斷 (1)教學(xué)設(shè)計(jì)。學(xué)生總結(jié)歸納問(wèn)診、體檢及輔檢的結(jié)果后提出初步診斷并列舉診斷依據(jù)，同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷分析。(2)教學(xué)目的。掌握自發(fā)性氣胸的診斷依據(jù)：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等的陽(yáng)性表現(xiàn)及和相關(guān)疾病的鑒別診斷(胸膜炎、肺炎、肺栓塞、胸廓外傷、肋骨骨折、胰腺炎；心梗；COPD肺大泡等)，訓(xùn)練學(xué)生綜合分析能力。

2.2.5 臨床處置 (1)教學(xué)設(shè)計(jì)。學(xué)生根據(jù)初步診斷制定治療方案并實(shí)施：進(jìn)行胸穿抽氣、閉式引流等談話(huà)；準(zhǔn)備胸穿器械及輔助胸穿；監(jiān)測(cè)病情；吸氧等。教師操作程序，讓病情隨之治療實(shí)施進(jìn)行演變或進(jìn)展；設(shè)置突發(fā)狀況：張力性氣胸的發(fā)生，考察學(xué)生的處理能力。(2)教學(xué)目的。掌握自發(fā)性氣胸的治療原則：吸氧、胸穿抽氣引流、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理；并學(xué)習(xí)病情演變過(guò)程中診療及時(shí)的重要性。職業(yè)能力：處理病情變化的能力；醫(yī)患溝通能力。

在整個(gè)過(guò)程中病情是不斷演變的，有時(shí)間的限定，如果在任何一個(gè)環(huán)節(jié)不及時(shí)處理或出現(xiàn)錯(cuò)誤，模擬人病情都會(huì)發(fā)生改變：惡化未及時(shí)處理即病例結(jié)束，需要重新開(kāi)始。對(duì)于重要的環(huán)節(jié)可根據(jù)學(xué)生完成情況多次重復(fù)病例，直至完成每一個(gè)環(huán)節(jié)的訓(xùn)練。

2.3 評(píng)點(diǎn)總結(jié)

全體教學(xué)：根據(jù)回放，教師評(píng)點(diǎn)并總結(jié)各環(huán)節(jié)的訓(xùn)練內(nèi)容與要求，學(xué)生們?cè)诮處熞龑?dǎo)下完成診療思路的整理。

2.4 完成課后報(bào)告

要求每組學(xué)生整理自發(fā)性氣胸的相關(guān)診療思路，上網(wǎng)完成網(wǎng)絡(luò)課堂作業(yè)——實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

本模擬診療課共對(duì)13個(gè)班次386個(gè)學(xué)生進(jìn)行授課，并在校內(nèi)開(kāi)展2次公開(kāi)課，共136位教師參與聽(tīng)課。分別設(shè)計(jì)了學(xué)生和教師的調(diào)查問(wèn)卷，在課后發(fā)放并全部回收。

學(xué)生問(wèn)卷結(jié)果表明：學(xué)生普遍對(duì)此種課程的學(xué)習(xí)感興趣(81.6%)；有利于積極發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)(93.3%)；能夠加深對(duì)理論知識(shí)的理解(84.5%)；同時(shí)提高臨床操作技能(93.3%)；并且有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神(98.2%)；有助于盡快適應(yīng)臨床(98.2%)；此種課堂教學(xué)方式優(yōu)于以往的教學(xué)方式(78.0%)。

教師問(wèn)卷結(jié)果表明：此種教學(xué)方法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力(98.5%)；有實(shí)用性(98.5%)；有助于學(xué)生盡快適應(yīng)臨床(99.3%)；課堂上模擬病例情景具有真實(shí)性(97.8%)；對(duì)教學(xué)效果的總體評(píng)價(jià)好(97.0%)。

4 思考與討論

4.1 SimMan模擬人應(yīng)用于課堂教學(xué)的基本結(jié)構(gòu)和要素

總結(jié)上述自發(fā)性氣胸的教學(xué)案例，我們認(rèn)為，應(yīng)用SimMan模擬人開(kāi)展課堂教學(xué)的基本結(jié)構(gòu)是以學(xué)生為主導(dǎo)的模擬診療：學(xué)生在模擬接診開(kāi)始，要經(jīng)歷問(wèn)診—體格檢查—實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果研判—初步診斷—制定治療方案并實(shí)施—并處理治療過(guò)程中突發(fā)情況這一完整的診療過(guò)程，在此過(guò)程中教師只司引導(dǎo)和控制流程的作用。其教學(xué)要素包括以形成教學(xué)內(nèi)容的臨床診療思路為教學(xué)目標(biāo)；教師課前做充分教學(xué)準(zhǔn)備：根據(jù)臨床真實(shí)案例設(shè)計(jì)病例；針對(duì)每一項(xiàng)實(shí)踐技能操作制定相應(yīng)的規(guī)范化流程，并在各個(gè)環(huán)節(jié)穿插醫(yī)患關(guān)系建立的培養(yǎng)；同時(shí)設(shè)置教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容的研判和處置為難點(diǎn)；讓學(xué)生在診療過(guò)程中有效的將理論和實(shí)踐相結(jié)合，不斷反復(fù)演練，最終形成一種職業(yè)習(xí)慣。

4.2 SimMan模擬人應(yīng)用于課堂教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)與改進(jìn)思路

以往的內(nèi)科學(xué)教學(xué)均以教師講授的方式為主，實(shí)驗(yàn)教學(xué)也是以書(shū)面的病例討論的形式展開(kāi)。學(xué)生的知識(shí)應(yīng)對(duì)理論考試沒(méi)問(wèn)題，但是真正到了臨床往往很難貫通應(yīng)用。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，應(yīng)用SimMan模擬人開(kāi)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，有效建立起了醫(yī)學(xué)理論通往臨床實(shí)踐的橋梁，初步實(shí)現(xiàn)校內(nèi)教學(xué)和臨床實(shí)踐的零過(guò)渡。而且，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)具備：(1)時(shí)間方便性，設(shè)計(jì)好病例可隨時(shí)授課；(2)不常見(jiàn)或罕見(jiàn)病例的學(xué)習(xí)；(3)過(guò)程可控性，教師隨時(shí)通過(guò)主控更改數(shù)據(jù)，使病例發(fā)生變化；(4)允許出錯(cuò)，對(duì)“病人”無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)；(5)可重復(fù)性，有創(chuàng)有風(fēng)險(xiǎn)的檢查可訓(xùn)練到完全掌握；(6)記錄和回放；(7)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[1]。問(wèn)卷調(diào)查也表明，學(xué)生普遍更喜歡此種教學(xué)模式，從疾病出發(fā)，讓學(xué)生在實(shí)踐中為了更好地解除患者的病痛，積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，在整個(gè)診療過(guò)程中有效的復(fù)習(xí)了學(xué)習(xí)過(guò)的理論知識(shí)，操練了吸氧、胸穿抽氣等操作技能，同時(shí)也練習(xí)了和患者間的溝通，如何交代病情，如何做胸穿談話(huà)，操作中安撫患者的情緒等。最關(guān)鍵的是學(xué)習(xí)了如何診治患者，了解了自發(fā)性氣胸的臨床診療思路，這是這種以學(xué)生為主的模擬診療課程最關(guān)鍵所在，也是最契合臨床需要所在。

SimMan模擬人應(yīng)用于課堂教學(xué)的核心，是以SimMan模擬人為平臺(tái)開(kāi)展以學(xué)生為主的模擬診療，在這一過(guò)程中，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握技能、培養(yǎng)職業(yè)操守。但也正因?yàn)槭且詫W(xué)生為主的模擬診療教學(xué)，受SimMan模擬人的數(shù)量和教師指導(dǎo)的時(shí)間限制，每次只能是5人團(tuán)隊(duì)進(jìn)入實(shí)踐，其他同學(xué)觀摩。而親手操作的體驗(yàn)和觀摩的體驗(yàn)感還是不同的。另外，受SimMan模擬人自身內(nèi)置硬件的限制，在設(shè)置病例上呼吸和循環(huán)的疾病相對(duì)適合，其他系統(tǒng)的疾病相對(duì)難以全面體現(xiàn)。這些將是我們今后改進(jìn)完善的重點(diǎn)。但是傳統(tǒng)的灌輸式、經(jīng)院式的教育培訓(xùn)方法在醫(yī)學(xué)倫理和培養(yǎng)模式上，都已明顯不適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，醫(yī)學(xué)教育的改革勢(shì)在必行，從這一點(diǎn)上講，醫(yī)學(xué)模擬教育順應(yīng)了時(shí)代要求，并將成為醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的一個(gè)方向。

[1]李 劍.醫(yī)學(xué)模擬教育與醫(yī)學(xué)教育革命[J].中國(guó)醫(yī)院,2004,8(7):73-74

TheapplicationofSimManPatientSimulatorsintheteachingofspontaneouspneumothorax

SHENYing，ZHANGJunjie，DAIYuying

(Zhejiang Medical College， Hangzhou 310053，China)

沈 穎(1979-)，女，浙江杭州人，碩士，講師。研究方向：內(nèi)科學(xué)教學(xué)與研究

浙江省高職教育研究會(huì)課題(編號(hào)：YB1197)

G642.0

B

1672-0024(2013)03-0013-03