華 穎

（中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心 北京 100872）

1 談判在自治管理主體間進行

這個橫向的共同自治管理系統(tǒng)中，利益相關(guān)者能夠直接介入并有序參與，就一系列議題平等協(xié)商并簽署合同，這些合同協(xié)調(diào)著各方關(guān)系并保障醫(yī)療保險系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。自治管理的利益相關(guān)者直接參與協(xié)商

德國醫(yī)療保險談判以利益相關(guān)者的自治管理、共同參與為基礎(chǔ)。國家只提供法律框架和監(jiān)督，具體實施和細節(jié)的擬定則交由自治管理的疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供者。在的優(yōu)勢包括：

1.1 貼近現(xiàn)實，專業(yè)且靈活

相較于行政系統(tǒng)，自治管理組織作為醫(yī)療保險系統(tǒng)中的直接參與者最接近和了解實際問題。讓它們直接參與決策過程，有助于作出更加符合實際情況且平衡的決策。醫(yī)療保險領(lǐng)域大量的管理工作專業(yè)性強，在確定保險待遇范圍、界定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、對醫(yī)療過程進行效益評價時都需要專業(yè)知識和技能。自治管理組織固有的專業(yè)優(yōu)勢有助于其處理醫(yī)療保險的細節(jié)問題。另外，自治管理系統(tǒng)通過自下而上的方式進行決策，往往更加靈活。自上而下的決策方式對于不斷變化的實際情況來說總是滯后和欠缺敏感性的，因此不能將醫(yī)療保險法的調(diào)整任務(wù)全部留給立法者。如果僅通過議會程序?qū)︶t(yī)療保險法律進行調(diào)整，則難以保證較為迅速和完整的反饋（BECKER, Ulrich,BUSSE, Reinhard.2007）。 倘 若保險給付項目由立法者巨細彌遺地用法律加以規(guī)定或者由國家行政機關(guān)來決定，單從其調(diào)整保險給付項目所需的繁復(fù)程序來看，便無法及時反映真實需求。

1.2 有助于調(diào)節(jié)國家、市場和醫(yī)療保險系統(tǒng)間的關(guān)系

自治管理主體間的協(xié)商有助于調(diào)節(jié)國家、市場和醫(yī)療保險系統(tǒng)間的理性關(guān)系。疾病基金協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會的自治管理，意味著政府、市場在醫(yī)療保險具體事務(wù)的決策、實施中僅起到輔助作用。對于醫(yī)療保險系統(tǒng)來說，與政府和市場保持一定距離有助于尋求自身的平衡和發(fā)展。一方面，保險基金獨立于財政資金，免于基金遭到侵蝕；另一方面，自治管理結(jié)構(gòu)也使得醫(yī)療保險制度與可能的經(jīng)濟波動、政府和黨派的變動相對隔離，盡量免受市場的直接沖擊和某些政黨、利益群體、強權(quán)人物的左右，從而使制度保持相對穩(wěn)定。對于政府來說，通過自治管理機構(gòu)間的協(xié)商形成決策，是一種有效的分權(quán)，可大大減輕政府管理龐雜衛(wèi)生體系的負擔(dān)，也使政府能夠以獨立的規(guī)制者、中立的法定監(jiān)管者角色來監(jiān)督醫(yī)療保險法規(guī)的有效執(zhí)行。

此外，通過自治管理組織間的協(xié)商形成相關(guān)政策，也能有效避免政府決策失誤的政治風(fēng)險，緩和沖突，降低改革成本。人人享有綜合廣泛的醫(yī)療服務(wù)的觀念在德國早已深植人心，獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)也被視作基本的、不容侵犯的公民權(quán)。由于醫(yī)療保險待遇與民眾利益息息相關(guān)且具有剛性特點，政府縮減醫(yī)療保險待遇、削減相關(guān)公共資金或是決策失誤則意味著較高的合法性風(fēng)險。如在近年主權(quán)債務(wù)危機中的希臘等“歐豬國家”，政府壓縮福利項目往往招致社會騷亂。這種合法性風(fēng)險可以通過將一部分決策權(quán)轉(zhuǎn)移給自治管理組織來得以降低。Hans J ürgen Urban (2001)的研究也表明：1997年自治管理組織作用的擴展和重要性的增強，與當(dāng)時執(zhí)政的基民盟、基社盟和自由民主黨（CDU/CSU/FDP）大聯(lián)合政府此前削減某些醫(yī)療保險待遇的失敗決策直接關(guān)聯(lián)。這意味著政府為彌補失誤決策，有意識地向自治管理組織讓渡部分權(quán)力。自治管理也是意見相左的政黨之間達成妥協(xié)的常用手段。德國的幾大政黨，如基民黨(CDU)、社民黨(SPD)和自由黨(FDP)在醫(yī)療保險的籌資、參保規(guī)則和保險待遇等核心問題上都存在分歧，但它們不變的共識是都接受自治管理模式。在幾個政黨的政策偏好難以協(xié)調(diào)的情況下，將決策權(quán)交予自治管理主體是能為各方所接受的。在德國，醫(yī)療政策制定方面的沖突通常都是通過將問題委托給自治管理主體協(xié)商得以解決。

2 談判是合作博弈行為，且能達成動態(tài)的利益平衡

醫(yī)療保險談判實質(zhì)上是一種利益博弈行為，德國疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的談判也不例外。根據(jù)博弈理論，博弈可以分為合作和非合作兩類，兩者的主要區(qū)別在于行為雙方相互作用時，他們之間是否存在一個雙方共同認可的、具有約束力的協(xié)議來協(xié)調(diào)行動。如果存在，就是合作博弈，反之則是非合作博弈。

當(dāng)談判雙方對可供選擇的解決方案有著不同效用時，就會產(chǎn)生利益沖突。一個直觀的例子就是買方總是傾向于壓價，而賣方力圖提價。盡管自治管理系統(tǒng)中疾病基金和醫(yī)療服務(wù)者的利益并不完全統(tǒng)一，協(xié)商過程中就醫(yī)療服務(wù)的范疇與內(nèi)容、服務(wù)價格等會存在意見相左之處，但公開沖突的成本更大。因為假如協(xié)商無果，沖突公開化，便證明自治管理系統(tǒng)的無效性，國家可能取而代之，直接干預(yù)醫(yī)療保險系統(tǒng)。早在1992年頒布的《衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)法案》（Gesundheitsstrukturgesetz(GSG)）中，就明確規(guī)定衛(wèi)生部在特定條件下可對疾病基金的實際決策權(quán)限進行限制：一旦自治管理主體間的協(xié)商未果，則政府有權(quán)力代位。向國家讓渡權(quán)力不是自治管理系統(tǒng)內(nèi)的任何一方所樂見的。自治管理的談判雙方在達成共識方面有著共同利益，因而他們會選擇尋找利益結(jié)合點，一同捍衛(wèi)自治管理系統(tǒng)，并使其有效運轉(zhuǎn)。這實際上就是一種對雙方都有約束力的隱性共識，故而自治管理主體之間的談判是合作博弈行為。

疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的談判一般能夠形成共識，并達到利益的動態(tài)平衡，主要原因包括：

2.1 談判雙方參與決策的權(quán)利、機會、過程和規(guī)則是公正的。談判雙方所代表的組織具有平等的法律地位，在不同層次上進行的談判中，參加談判的雙方總是等量代表，具有相同的投票表決權(quán)。疾病基金一方由等量的雇主和雇員組成管理委員會，服務(wù)供給方與疾病基金談判時，雙方同樣等量代表。這有助于談判雙方彼此制衡和決策的相對平衡，不會有利益明顯損失者。即使有時決策結(jié)果對一方造成了凈損失，由于利益相關(guān)者有機會平等參與到?jīng)Q策過程中并自我負責(zé)，其不公平感的程度也將處于可以接受的范圍之內(nèi)。這增加了決策結(jié)果的合法性，減少了實施過程中可能產(chǎn)生的阻礙，保障了醫(yī)療保險制度的有效運行。因而在已有的法律框架內(nèi)，自治管理組織間的協(xié)商總能達成各方可接受的結(jié)果。

2.2 自治管理系統(tǒng)外部壓力的存在促進共識的達成。如果談判雙方不能在一定的時間限制內(nèi)達成共識，政府部門就可能做出單邊的決策。長遠來看，國家對自治管理系統(tǒng)加強控制不符合自治管理系統(tǒng)中任何一方的利益。這種可能面對政府作出單邊決策情況的壓力，使得雙方存異求同，力圖達成共識和平衡點，而非直接對抗。

2.3 協(xié)商是個重復(fù)博弈的過程。如此長期重復(fù)博弈下，為了未來的互動和維持持續(xù)的良性關(guān)系，雙方也會傾向于兼顧對方需求，尋求更加公平和理性的解決方式。自治管理的談判雙方有妥協(xié)的意愿，并能在博弈中找到平衡點，不走極端。在過去的談判中，有時醫(yī)生一方稍占優(yōu)，有時基金一方稍占優(yōu)，總是能達成某些共識。在此背景下，談判雙方的實力和利益是動態(tài)平衡的，醫(yī)療保險制度也達到穩(wěn)定的利益均衡狀態(tài)。

3 注重公平性，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點

法定醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判主要是以不同層次的協(xié)會為載體。談判結(jié)果以集體合同為主，對協(xié)會的所有成員都具有約束力，內(nèi)容注重公平性，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點，確保維護所有參保人平等的基本醫(yī)療保障權(quán)益。

在聯(lián)邦層面，聯(lián)邦共同委員會出臺的指令主要涉及界定統(tǒng)一的權(quán)利和保險待遇，對法定醫(yī)療保險系統(tǒng)中所有的參與者都具有法律約束力。聯(lián)邦層次的傘狀組織間簽訂的框架性合同同樣適用于所有的疾病基金和醫(yī)師。這保障了全德國的被保險人享有同等的基本醫(yī)療服務(wù)，并可自由選擇醫(yī)師。也只有這種全局性的規(guī)劃和在大范圍適用的集體合同才能有效分散風(fēng)險，實現(xiàn)再分配，減少社會不公。

同時，還有中立的第三方科研機構(gòu)，為自治管理系統(tǒng)的談判和決策提供強有力的技術(shù)支持，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。例如在確定醫(yī)療保險償付標(biāo)準(zhǔn)和范圍時，衛(wèi)生質(zhì)量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG)就診斷技術(shù)、治療過程以及藥物的有效性、質(zhì)量、必要性和效率所作出的獨立評估，是聯(lián)邦共同委員會進行決策的重要依據(jù)。中立機構(gòu)不受外部利益牽制，在評估過程中遵循基于醫(yī)學(xué)證據(jù)的工作方式，促進了自治管理體制下決策的客觀性和科學(xué)性，也在一定程度上緩和了參與談判的保險支付方和服務(wù)提供方之間可能發(fā)生的沖突和矛盾。第三方機構(gòu)的專業(yè)評估正在被越來越多的運用于談判和決策，這有助于保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。另外，如果一種花費高昂的新式治療方式或藥物被證明是有顯著改善療效的效果時，疾病基金也必須支付，足見德國醫(yī)療保險制度對醫(yī)療質(zhì)量的注重。

4 強調(diào)統(tǒng)一性和適應(yīng)多樣性的結(jié)合

盡管德國醫(yī)療保險采取的是分散的多元保險人體系，至今仍保留有六大類、百余個疾病基金，且疾病基金和服務(wù)供給者之間存在不同層次的協(xié)商，但不同地區(qū)、人群和不同疾病基金參保者醫(yī)療保險待遇的統(tǒng)一性仍得到充分確保。

聯(lián)邦層面設(shè)定的框架性規(guī)則，以及法定疾病基金全國協(xié)會與醫(yī)師、醫(yī)院等服務(wù)提供方的全國協(xié)會簽訂的框架性合同，如同對制度的“頂層設(shè)計”，確保全德國法定醫(yī)療保險參保者享有公平的基本醫(yī)療保險待遇，而不致因居住地不同或投保不同的疾病基金而產(chǎn)生利益分割、待遇差別和流動性障礙。集體合同使得被保險人能自由選擇醫(yī)師，并享有綜合的由全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師和心理治療醫(yī)師提供的門診服務(wù)。自治管理權(quán)限在此呈現(xiàn)出一種由上而下的帶動模式，這種規(guī)范和約束力來自于醫(yī)保自治組織雙方各自的聯(lián)邦協(xié)會和橫向的共同自治組織。談判協(xié)定的內(nèi)容，呈現(xiàn)漏斗狀的特性。即所有上位自治組織的指令或協(xié)定，均成為地區(qū)或個體進一步協(xié)商的依據(jù)，從而實現(xiàn)決策在應(yīng)有程度上的統(tǒng)一性。

在框架性規(guī)則和集體合同確保法定醫(yī)療保險制度統(tǒng)一性、底線公平性的同時，疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的自由協(xié)商和選擇性合同又為系統(tǒng)注入了靈活性和多樣性。疾病基金可以繞過醫(yī)師協(xié)會，依據(jù)實際情況與單個醫(yī)療服務(wù)供給者或特定醫(yī)生群體通過進一步協(xié)商簽訂選擇性合同。選擇性合同往往著眼于提高治療的質(zhì)量和效率，對于被保險人來說可能更具有針對性，更加符合特定人群的個性化需求。盡管目前集體合同仍占絕對主導(dǎo)地位，選擇性合同的引入仍然提供了更多的選擇性和可能性，對于集體合同來說不啻為一種有益的補充。

本文以疾病基金與門診服務(wù)提供者之間的互動關(guān)系作為研究對象，僅呈現(xiàn)了德國醫(yī)療保險的部分面貌，但已不難看出其以自治管理為鮮明特色的組織體制。國家對于疾病基金與門診服務(wù)提供者間訂立的契約僅進行法律監(jiān)督，具體的實施和細節(jié)擬定則交由自治管理主體。從理論上說，完全由自治機構(gòu)以協(xié)商的方式組織實施醫(yī)療保險制度，并不一定能配合整體社會保障制度的運行。為此，法定醫(yī)療保險在制度機制上采取了權(quán)責(zé)再劃分的設(shè)計。根據(jù)不同的功能，設(shè)置各種協(xié)商團體，并賦予談判雙方平等的法律地位，試圖在制度、程序上實現(xiàn)彼此的制衡。同時以中立的委員會（共同自治管理組織）頒布指令，以中立的調(diào)解機構(gòu)處理談判的爭議。各類談判程序明確，透明度高。談判結(jié)果以集體合同為主，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點。分層次進行的談判確保醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)一性和靈活性結(jié)合，在維護社會公平的同時適應(yīng)多變而靈活的醫(yī)療服務(wù)需求?？梢哉f，德國自治管理下的醫(yī)療保險談判在塑造國家、市場和醫(yī)療保險系統(tǒng)間的理性關(guān)系，維系醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)部利益相關(guān)者的良性互動，以及保障醫(yī)療保險制度平穩(wěn)和有效運行方面發(fā)揮了重要作用。

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