嚴(yán)松彪 肖艷萍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100026）

作為五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)之一的生育保險(xiǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)一樣，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，與婦產(chǎn)醫(yī)院的關(guān)系更加密切。做好生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，是婦產(chǎn)醫(yī)院義不容辭的責(zé)任。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院是三級(jí)甲等?？漆t(yī)院。2012年門、急診量108萬(wàn)人次，住院3.1萬(wàn)人次，出生嬰兒12431名，全市第一。作為婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，承擔(dān)的生育保險(xiǎn)工作量和責(zé)任遠(yuǎn)大于其他醫(yī)院。因此，做好生育保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)管理工作是婦產(chǎn)醫(yī)院管理服務(wù)工作的重點(diǎn)。多年來(lái)，醫(yī)院深入研究生育保險(xiǎn)的特點(diǎn)，掌握其規(guī)律和要求，采取多種措施改進(jìn)生育保險(xiǎn)參保人員就診流程及管理方式，并針對(duì)實(shí)踐中出現(xiàn)的難點(diǎn)提出解決方法和建議，與生育保險(xiǎn)管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好相關(guān)的管理服務(wù)工作，為生育保險(xiǎn)參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

1 生育保險(xiǎn)的特點(diǎn)分析

1.1 生育保險(xiǎn)的政策特點(diǎn)

北京市規(guī)定，企業(yè)職工生育保險(xiǎn)對(duì)女職工生育產(chǎn)前檢查、住院自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用予以生育保險(xiǎn)基金支付，并給予一定的服務(wù)參考項(xiàng)目；生育保險(xiǎn)執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。

這表明，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策上既有區(qū)別又有聯(lián)系，區(qū)別在于二者是兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度，有各自的保障對(duì)象和保障范圍。生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用的支付上要遵循各自的管理規(guī)定，基金使用是分開(kāi)的，不能相互替代、交叉或混淆；聯(lián)系在于兩項(xiàng)保險(xiǎn)使用同樣的“三個(gè)目錄”。而且，從政府管理和經(jīng)辦服務(wù)來(lái)看，各地普遍將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并在人力資源社會(huì)保障部門及其所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立行政管理與經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1.2 生育保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)均需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。在婦產(chǎn)醫(yī)院，生育者同時(shí)又是就診患者的“一身二任”現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，由生育引發(fā)的診療需求，從醫(yī)療服務(wù)上往往難以區(qū)分是生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)還是醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)；從基金使用上，也難以區(qū)分是生育保險(xiǎn)或是醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。而且，隨著生育婦女大齡化的發(fā)展，以及人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)的大量增加，生育中的醫(yī)療服務(wù)需求也會(huì)相應(yīng)增加，兩項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)交織難分的現(xiàn)象將會(huì)更加普遍。據(jù)2012年統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院產(chǎn)科按照生育保險(xiǎn)結(jié)算的6128名產(chǎn)婦中，集“生產(chǎn)與診療”于一身的有581人次，占產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的10.55%，且有逐年增加的趨勢(shì)。這種現(xiàn)象給醫(yī)院特別是婦產(chǎn)專科醫(yī)院的生育保險(xiǎn)管理帶來(lái)新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)。因?yàn)閶D產(chǎn)醫(yī)院接收的產(chǎn)婦遠(yuǎn)比同級(jí)別的綜合性醫(yī)院要多，發(fā)生的“生產(chǎn)與醫(yī)療”難以區(qū)分的概率必然會(huì)升高。要求婦產(chǎn)醫(yī)院必須掌握區(qū)分兩項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)的本領(lǐng)，確保兩項(xiàng)基金發(fā)揮各自的保障功能。

2 醫(yī)院生育保險(xiǎn)政策實(shí)踐

2.1 明確內(nèi)容，分類管理

為了解決生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)難以區(qū)分的問(wèn)題，醫(yī)院選擇了統(tǒng)一管理下的分類管理。具體做法是：將兩項(xiàng)保險(xiǎn)各自所包含的內(nèi)容、主要政策區(qū)別予以明確的劃分；再以科別管理為依據(jù)進(jìn)行分類管理，將生育保險(xiǎn)分為生育、計(jì)劃生育兩類，進(jìn)而對(duì)應(yīng)相應(yīng)科室進(jìn)行二級(jí)劃分，即產(chǎn)科主要做好生育服務(wù)及費(fèi)用的限額報(bào)銷管理工作，同時(shí)針對(duì)妊娠期合并其他疾病如糖尿病、高血壓等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理；計(jì)劃生育科則負(fù)責(zé)做好計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用的限額報(bào)銷管理；婦科的疾病治療服務(wù)及支付納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，但不包括體檢、不孕不育癥治療之類的費(fèi)用支付。在分類管理的內(nèi)容與科室職責(zé)明確后，醫(yī)院再以科室為單位進(jìn)行相應(yīng)的政策培訓(xùn)，以確保各項(xiàng)費(fèi)用的申報(bào)符合相關(guān)的政策規(guī)定。

以科別管理來(lái)落實(shí)分類管理，使分類管理有了明確的職責(zé)分工，收到了預(yù)期的效果。在生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)政策有交叉（如使用的三個(gè)目錄相同）、患者雙重保險(xiǎn)身份（既是生育保險(xiǎn)參保者又是醫(yī)療保險(xiǎn)參保者）、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)日均門診量達(dá)3000人次的情況下，兩項(xiàng)保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)管理實(shí)現(xiàn)了界限清晰，準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.2 梳理政策，優(yōu)化流程

醫(yī)院醫(yī)保辦公室為了做好生育保險(xiǎn)生育費(fèi)用、計(jì)劃生育費(fèi)用的管理，對(duì)生育保險(xiǎn)政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理，力求融會(huì)貫通，以提升執(zhí)行的準(zhǔn)確性和辦事效率。具體做法是，與醫(yī)務(wù)部門、門診辦公室、產(chǎn)科、計(jì)劃生育科的臨床專家分別進(jìn)行座談，對(duì)北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定中的相關(guān)政策內(nèi)容和管理規(guī)定進(jìn)行專業(yè)界定，重點(diǎn)明確生育保險(xiǎn)支付方式所包含的內(nèi)容，探索在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)怎樣合理控制費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)保方、患方和醫(yī)方的共贏?？紤]到目前本市生育保險(xiǎn)參保人員門診就醫(yī)時(shí)，其產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用還需要全額現(xiàn)金交費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室從方便患者出發(fā)，就如何優(yōu)化就診流程及收費(fèi)流程與臨床科室、信息部門、財(cái)務(wù)部門等共同進(jìn)行專題商定，采取事先告知、引導(dǎo)服務(wù)、提供個(gè)性化咨詢服務(wù)等多種方式，確保參保的生育、計(jì)劃生育人員門診就醫(yī)方便快捷、省時(shí)省力，并實(shí)現(xiàn)一次性全額現(xiàn)金交費(fèi)，基本上沒(méi)有發(fā)生因告知不到位導(dǎo)致參保人員往返奔波的現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)院開(kāi)具規(guī)范化的報(bào)銷憑據(jù)及診斷證明書，方便參保人員就醫(yī)后向單位或街道社保所申請(qǐng)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。對(duì)住院的生育保險(xiǎn)患者則保障其實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，在信息系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)中通過(guò)對(duì)生育保險(xiǎn)患者進(jìn)行識(shí)別，確定臨床科室申報(bào)類別與財(cái)務(wù)部門的結(jié)算等。由于醫(yī)院注重對(duì)信息系統(tǒng)的維護(hù)，實(shí)現(xiàn)了識(shí)別準(zhǔn)確、申報(bào)準(zhǔn)確，結(jié)算準(zhǔn)確快速，受到參保人員的好評(píng)。

2.3 培訓(xùn)醫(yī)生，宣傳患者

政策培訓(xùn)和宣傳，看起來(lái)是一項(xiàng)常規(guī)性的工作，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策而言，卻是一項(xiàng)不可或缺的基礎(chǔ)性工作。為此，醫(yī)院開(kāi)展了多種形式的宣傳和培訓(xùn)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)導(dǎo)醫(yī)、政策咨詢服務(wù)人員等進(jìn)行專題培訓(xùn)，使其成為名副其實(shí)的政策宣傳員，要求其有問(wèn)必答，有答必準(zhǔn)，避免因政策不知曉而影響咨詢服務(wù)效率和效果。二是定期對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄及支付政策培訓(xùn)，其目的是在醫(yī)療服務(wù)中準(zhǔn)確執(zhí)行政策，同時(shí)當(dāng)好醫(yī)保政策的傳遞者，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也提供醫(yī)保政策服務(wù)。三是在醫(yī)院營(yíng)造一個(gè)宣傳政策、學(xué)習(xí)政策的氛圍。醫(yī)保辦公室、門診部、醫(yī)務(wù)部、宣傳健康教育科等精心制作就醫(yī)流程圖、政策宣傳板，讓參保人員一看就明白；制作政策手冊(cè)、宣傳單，免費(fèi)向參保人員提供；設(shè)立咨詢電話，隨時(shí)解答參保人員的咨詢；設(shè)立電子顯示屏，滾動(dòng)播放生育保險(xiǎn)和醫(yī)保政策。多種形式的政策宣傳，使患者和醫(yī)者都增強(qiáng)了政策觀念，形成了“學(xué)政策、用政策”的共識(shí)，促進(jìn)了醫(yī)患、醫(yī)院與醫(yī)保關(guān)系的和諧，多年來(lái)沒(méi)有因政策執(zhí)行上的失誤而發(fā)生醫(yī)患矛盾。

3 探索與討論

目前，醫(yī)院生育保險(xiǎn)整體運(yùn)行情況良好，特別是生育保險(xiǎn)基金的安全使用得到了保障，生育保險(xiǎn)參保人員普遍對(duì)醫(yī)院的服務(wù)表示滿意，但在實(shí)際操作中仍有值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

3.1 關(guān)于門診全額現(xiàn)金交費(fèi)

生育保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是相互獨(dú)立的基金池，但管理卻是一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算”不同，目前北京市生育、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷方式為：門診醫(yī)療費(fèi)用由患者全額現(xiàn)金交費(fèi)，全程就診結(jié)束后到單位或街道社保所進(jìn)行手工報(bào)銷；住院患者持卡進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，費(fèi)用由醫(yī)院墊付，審核通過(guò)后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以支付?？梢?jiàn)，門診報(bào)銷周期長(zhǎng)，費(fèi)用需要患者墊付，增加了患者負(fù)擔(dān)，且不方便。尤其是婦產(chǎn)醫(yī)院，作為承擔(dān)生育、計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)任務(wù)較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因產(chǎn)前檢查和就診人數(shù)多，患者交費(fèi)的不便尤為明顯。建議有關(guān)部門積極探索實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)“持卡實(shí)時(shí)結(jié)算”的先進(jìn)手段，如實(shí)行患者醫(yī)療費(fèi)用記賬方式，超出“限額包”的費(fèi)用采取現(xiàn)金交費(fèi)，“限額包”之內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)院墊付后申報(bào)，這樣既可減少患者的負(fù)擔(dān)與不便，亦有利于優(yōu)化醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2 關(guān)于審核支付的區(qū)屬化管理

生育保險(xiǎn)所覆蓋的人群及支付范圍比較固定，人力資源社會(huì)保障部門對(duì)其管理仍沿用參保人所屬區(qū)縣審核支付的方式。由于各區(qū)縣之間在審核過(guò)程中缺乏同步性，給醫(yī)院住院生育醫(yī)療費(fèi)用的墊付造成一定壓力。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行中遇到問(wèn)題時(shí)，需要與多個(gè)區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，增加了政策落實(shí)的難度。建議生育保險(xiǎn)審核支付管理能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地實(shí)行屬地化管理，由“一對(duì)多”變成“一對(duì)一”。這樣，既方便經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)生育保險(xiǎn)基金審核支付的集中管理，又方便醫(yī)院對(duì)于生育、計(jì)劃生育患者的醫(yī)療費(fèi)用管理。

3.3 關(guān)于不同險(xiǎn)種間的銜接與劃分

近年來(lái)，醫(yī)院在生育、計(jì)劃生育服務(wù)中所伴隨的疾病診療需求逐漸增加。盡管醫(yī)院通過(guò)分類管理，有利于區(qū)分生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)政策的界限，但作為管理機(jī)關(guān)和專業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并未從制度與政策上解決醫(yī)院在墊付醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)常遇到的費(fèi)用申報(bào)“歸口難”問(wèn)題。例如，因疾病剖宮產(chǎn)后，需繼續(xù)對(duì)疾病進(jìn)行治療，此類問(wèn)題同時(shí)涉及到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，兩項(xiàng)基金有著嚴(yán)格的支付范圍，但參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的是一次就診過(guò)程，難以拆分，醫(yī)院需與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商手工解決，大大增加了患者的不便。隨著妊娠過(guò)程中因患有疾病需要治療的人群逐漸增加，不同保險(xiǎn)間的銜接與劃分，需要有關(guān)部門加緊研究，提供較好的解決方式。

3.4 關(guān)于政策宣傳前移

醫(yī)院采取多種形式宣傳生育保險(xiǎn)政策責(zé)無(wú)旁貸，所收到的效果也是比較突出的，應(yīng)該堅(jiān)持下去。但醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，又是貫徹執(zhí)行政策的終端，不宜將政策普及的工作過(guò)多地放到醫(yī)院。主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既有這個(gè)責(zé)任、也有優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)政策宣傳。從提高醫(yī)療服務(wù)效率、減少參?；颊咴卺t(yī)院的逗留時(shí)間、優(yōu)化就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境等多角度看，讓參保人員在來(lái)醫(yī)院就診前就了解政策，這才是最佳的選擇。

[1] 北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局.北京市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定及相關(guān)政策選編[M].北京:中國(guó)民航出版,2005:22.