文/方少華

城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施，將進(jìn)一步減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有助解決群眾因病致貧、因病返貧，切實提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量

經(jīng)過一年多時間的醞釀，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部等六部委關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會2012年2605號文件）于2012年8月底出臺。在省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，浙江省人民政府也印發(fā)了開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見。根據(jù)《實施意見》的安排，湖州和紹興兩市于2013年1 月開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險，其余各市在“十二五”期間全面實施，鼓勵有條件的地區(qū)先行實施。

積極看待大病保險作用

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險拓展了基本醫(yī)保功能

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。這里要著重說明三點(diǎn)：

一是城鄉(xiāng)居民大病保險的合法性問題。社會保險法第六十四條規(guī)定：“社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。社會保險基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用?！庇腥艘虼速|(zhì)疑國家六部委文件的合法性。根據(jù)《中國人民共和國社會保險法釋義》中的解釋，社會保險基金專款專用是指社會保險基金主要用于社會保險待遇支出，除了國家規(guī)定的支出項目外，一律不得支出。大病保險是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題的，其基金的用途依然是基本醫(yī)療保障，作出這一制度建設(shè)、保障項目安排決定的是國家六部委，因此不算違法。

二是城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)保的關(guān)系問題。國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定：試點(diǎn)工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。由此可見，大病保險就是基本醫(yī)保，基本醫(yī)保就是保障大病的。目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用即大病醫(yī)療費(fèi)用的實際報銷比例在50%以下，看不起病、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。2605號文件所要建立的大病保險，就是要對基本醫(yī)保保障后的部分（即醫(yī)療費(fèi)用報銷后剩余部分達(dá)到一定限額以上部分）予以不低于50%的再保障。

三是城鄉(xiāng)居民大病保險購買服務(wù)與社保經(jīng)辦的關(guān)系問題。商業(yè)保險參與經(jīng)辦服務(wù)，其實質(zhì)是基于增加編制和相關(guān)經(jīng)費(fèi)困難的情況下，政府允許拿一部分錢出來，用于購買商業(yè)保險公司服務(wù)，彌補(bǔ)現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手、費(fèi)用嚴(yán)重不足的困境。醫(yī)保管理部門永遠(yuǎn)是購買服務(wù)的主體，這點(diǎn)非常明確。換句話說，城居民大病保險購買商業(yè)保險以后，醫(yī)保仍是管理主體，是政策和管理制度的主導(dǎo)者。城鄉(xiāng)居民大病保險的推出，大大加快了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程，新農(nóng)合和城居民醫(yī)保的合并加速，有利于醫(yī)保做大做強(qiáng)。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險引入合規(guī)費(fèi)用概念的意義與可操作性

城鄉(xiāng)居民大病保險保障突破政策范圍，將合規(guī)費(fèi)用納入保障。關(guān)于合規(guī)費(fèi)用的界定，國家2605號文件規(guī)定得非常清楚，就是指“實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項）”。大病保險合規(guī)費(fèi)用突破政策范圍既是定局之事，對醫(yī)保部門而言也是好事，是遲早非突破不可的事情，不應(yīng)把它作為洪水猛獸來看。

一是合規(guī)費(fèi)用概念的確立有利于建立醫(yī)保立體管理機(jī)制。將醫(yī)療費(fèi)用從政策范圍內(nèi)突破以后，有助于將醫(yī)院所有費(fèi)用納入醫(yī)保的管理籠子，醫(yī)保管理部門的作用更加凸顯。在原醫(yī)保管理體系下，醫(yī)院只要上傳醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用情況即可，現(xiàn)在必須全部上傳。醫(yī)保部門可以將醫(yī)院所有醫(yī)療費(fèi)用納入總額管理和考核，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療行為的立體全方面監(jiān)管。

二是合規(guī)費(fèi)用突破后醫(yī)療需求的激發(fā)是可控的。首先，報銷比例只有50%左右，百姓個人畢竟還要拿出50%左右，不可能因為可以報銷50%就多看病多吃藥；其次，對于部分醫(yī)療效果不確切的治療手段和藥品，可以用剔除法進(jìn)行限制，管理的手段很多且主動權(quán)仍在醫(yī)保部門；再次，目錄管理對基本醫(yī)保仍發(fā)揮作用，基本醫(yī)保管理體系基本不受影響；最后，醫(yī)院也不可能因為合規(guī)費(fèi)用的突破就想方設(shè)法多賺錢，逐利行為的動機(jī)與合格費(fèi)用沒有邏輯關(guān)系，而與醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和內(nèi)部考核管理機(jī)制相關(guān)。

三是城鄉(xiāng)居民大病保險是可操作的。從試點(diǎn)地區(qū)看，按照2605號文件思路開展的大病保險，總體運(yùn)行是好的、費(fèi)用是可控的，大額醫(yī)療發(fā)生率沒有明顯變化，平均費(fèi)用也沒有增長。

（三）城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的設(shè)置與功能

國家2605號文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍主要是，在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。這個判定標(biāo)準(zhǔn)就是起付線，它的主要功能是區(qū)分大病小病，合理界定大病保障范圍。浙江2011年城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民純收入分別是3.1萬元和1.3萬元。根據(jù)國家文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用的起付線最高不能高于3.1萬元。按照穩(wěn)妥起步的原則，建議試點(diǎn)市選擇1.5萬元作為起付線。1.5萬元作為高額醫(yī)療費(fèi)用起付線，意味著總的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到3.3萬元（按照目前平均實際報銷比例45.13%測算）。而據(jù)統(tǒng)計，3.3萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例在70%以上。

高度重視亟需解決問題

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌原則下，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險符合國家文件要求，符合經(jīng)濟(jì)性原則，也便于統(tǒng)一管理。當(dāng)然，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌也存在需要克服的困難和問題。

——如何調(diào)動縣市區(qū)的積極性。盡管浙江省職工基本醫(yī)療保險已全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌也基本完成，但是基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌只是基金風(fēng)險調(diào)節(jié)層面的統(tǒng)籌，還不是真正意義上的管理與基金大一統(tǒng)的市級統(tǒng)籌。而大病保險市級統(tǒng)籌必須是管理和基金使用上的市級統(tǒng)籌，否則就不可能發(fā)揮其市級統(tǒng)籌的經(jīng)濟(jì)性和高效性。然而，管理及基金使用上的市級統(tǒng)籌會對目前以縣級為單位的基本醫(yī)保管理體系造成沖擊。因此，在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌時，首先必須同步推進(jìn)基本醫(yī)保相關(guān)政策的調(diào)整工作，比如必須統(tǒng)一所屬縣市基本醫(yī)保政策參數(shù)，對報銷比例、起付線、封頂線等作出統(tǒng)一規(guī)定，防止區(qū)域內(nèi)不同縣市之間政策攀比和待遇失衡。其次要明確誰家孩子誰來抱的原則，城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌后，大病保險參保人員醫(yī)保、醫(yī)療相關(guān)行為仍由其基本醫(yī)保參保地的醫(yī)保管理部門負(fù)主要管理責(zé)任。再次，市級醫(yī)保管理部門每年對所屬縣市區(qū)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和增長情況進(jìn)行考核，對超過全市平均水平一定比例的縣市，可在來年以相應(yīng)比例提高該縣市城鄉(xiāng)居民大病保險人均籌資水平。

——如何協(xié)調(diào)衛(wèi)生和人社兩個部門的積極性。對于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已經(jīng)整合的地方說，這個問題基本不存在。對于目前仍是“雙龍治水”的地方，則衛(wèi)生和人社兩個部門之間如何在城鄉(xiāng)居民大病保險推進(jìn)中更好地攜手并進(jìn)，形成合力，是一個現(xiàn)實且非常棘手的問題。如果能扎實推進(jìn)基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，這是一勞永逸、比較徹底的解決之道，是理順職能、形成合力的根本舉措；如果不能在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理職能整合上做到先行一步，那么也可以按照“兩統(tǒng)一分開”的原則推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作，即由兩個部門按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一招標(biāo)、分開管理的模式進(jìn)行。

——如何實現(xiàn)對參保人員的有效管理和服務(wù)。引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險經(jīng)辦管理工作，一個很重要的原因是要解決目前醫(yī)保體系存在的“小馬拉大車”問題。因為目前社保資源供給已經(jīng)十分緊張，很多部門已經(jīng)超負(fù)荷工作。引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)后，如何保證參保人員利益不受損，獲得的服務(wù)質(zhì)量不下降，的確是要高度重視的問題。為此建議：招標(biāo)合同要明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)后相關(guān)定量指標(biāo)，如資金最低賠付率不低于85%，留存的可使用利潤不超過5%等；明確服務(wù)方式，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要實現(xiàn)大病保險即時結(jié)算，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；強(qiáng)化商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相應(yīng)責(zé)任，明確人員配置比例、專業(yè)要求，切實提高管理服務(wù)水平；加強(qiáng)信息安全保障工作，切實強(qiáng)化參保人員隱私保護(hù)。