陳啟后 孫克武

（湖南省益陽市保險醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽 413000）

醫(yī)療保險監(jiān)管效率探索

陳啟后 孫克武

（湖南省益陽市保險醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽 413000）

只要有醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)，就必須持之以恒地加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管；引入“第三方”監(jiān)管機(jī)制、實行醫(yī)療跟蹤監(jiān)管、將醫(yī)療費用總量控制延伸到每一個病人等，是提升監(jiān)管效率的有效路徑。

醫(yī)療保險；醫(yī)療監(jiān)管；效率

醫(yī)療保險按其功能和性質(zhì)，有基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之分。但過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費在兩種醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)中嚴(yán)重存在，亟待加強(qiáng)監(jiān)管。

1 醫(yī)療保險監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的邊際效益難以估算。醫(yī)療服務(wù)是一種投入，所產(chǎn)出的“健康”難以界定和度量，對健康的邊際效益很難估算。醫(yī)生具有收集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力，對疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息了解充分，而患者由于缺乏這方面的能力，常處于醫(yī)療信息的劣勢地位。加之缺乏醫(yī)學(xué)知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)生往往持服從態(tài)度。這種醫(yī)療服務(wù)交易，使醫(yī)生處于特殊的壟斷地位，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)、擴(kuò)張性需求。

1.2 疾病治療的不確定性和醫(yī)生效應(yīng)與服務(wù)量的正相關(guān)關(guān)系。由于病人個體的差異性、治療方案和治療結(jié)果的不確定性，加上醫(yī)生自身的效應(yīng)與其提供服務(wù)量是正相關(guān)關(guān)系，為醫(yī)生選擇實現(xiàn)自身利益最大化的治療方案提供了較大空間。

1.3 “以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制成為過度醫(yī)療的動力源。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供方不是希望人們越來越健康，病患越來越少，而是恰恰相反。再加上在我國有管理的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系和機(jī)制建設(shè)尚未提上日程，供方在提供服務(wù)時根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經(jīng)濟(jì)收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開出，加重患者負(fù)擔(dān)和基金支付風(fēng)險，造成浪費。

2 保險醫(yī)療監(jiān)管方式探索

2.1 引入“第三方”監(jiān)管

益陽市2010年7月成立保險醫(yī)療監(jiān)審中心，集中保險醫(yī)療資源，建立監(jiān)管機(jī)制，實行統(tǒng)一監(jiān)管審核。自運行以來，取得了較好經(jīng)濟(jì)和社會效益。截至2012年12月底，人均住院醫(yī)療費用下降31.06%，人均補(bǔ)償費用下降38.10%，投保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來的15%下降至1%以下，平均住院天數(shù)下降5.12天，傷殘鑒定虛高定級2012年為零。

2.2 醫(yī)療跟蹤監(jiān)管

在定點醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室，監(jiān)管員長期駐院辦公，實行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題，及時干預(yù)。駐院監(jiān)管員的主要職責(zé)有五項：（1）審查參保住院病人的真實性。根據(jù)身份證、專用病歷等資料、照片和有關(guān)情況詢問，必要時詢訪投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的退回門診治療，并追究經(jīng)治醫(yī)師和定點醫(yī)院的責(zé)任。（3）實行病種費用管理，負(fù)責(zé)下達(dá)和協(xié)助追加病種費用。（4）及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床醫(yī)師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時處理“冒名”、“掛床”住院問題，協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保等各方關(guān)系，并提供相關(guān)服務(wù)。這是一種零距離的實時監(jiān)管方式，具有時效性強(qiáng)、威力大的優(yōu)勢。據(jù)2011-2012年統(tǒng)計，駐院監(jiān)管員僅審核發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病例92例、冒名住院12例。因是入院時發(fā)現(xiàn)的，有效避免了基金損失。據(jù)估算，至少預(yù)防了近80萬元的基金支付風(fēng)險。

2.3 對每一個病人實行費用總量控制

通過對每一個病人的醫(yī)療費用實行總量控制，促使臨床醫(yī)生有計劃的診療。其內(nèi)容包括：（1）合理制定符合臨床實際的單病種費用標(biāo)準(zhǔn)。（2）在病人入院第一時間用書面形式下達(dá)病種費用額度，并附于病歷后，作為對醫(yī)院審核的依據(jù)。（3）按程序追加病種費用。如遇嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊情況需要增加病種費用的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請、科主任批準(zhǔn)，交駐院監(jiān)管員，由監(jiān)管員向監(jiān)管科長報告；監(jiān)管科長會同監(jiān)管員與科主任一起查看病人和病歷，聽取經(jīng)治醫(yī)師的報告，在對前段診療作出評價后，對需要增加費用的治療方案進(jìn)行審核，提出意見，并確定增加費用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對違規(guī)的超病種費用實行拒付。2012年通過逐個患者總量控制，全年3426名住院患者沒有發(fā)生總量超支的，與此同時，還為609例嚴(yán)重并發(fā)癥病例增加病種費用17萬余元。

2.4 重點糾正“四不合理”

即常見的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規(guī)檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復(fù)檢查，如門診已檢查，住院重復(fù)檢查；診斷已明確或病情已穩(wěn)定的復(fù)查。（3）設(shè)置套餐檢查，醫(yī)院設(shè)置電腦醫(yī)囑，如需點擊某項檢查，則多項套餐同時檢查收費，如生化全套、大小便全套、常規(guī)心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無關(guān)的檢查，如血脂測定、風(fēng)濕四項檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測定、血清膽堿酯酶測定等。

糾正“四不合理”是一項較為復(fù)雜而細(xì)致的工作，但只要持之以恒，其效果就會越來越明顯。益陽自2010年7月開始著力堅持“四不合理”查處，違規(guī)現(xiàn)象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬元。

2.5 查處虛假醫(yī)療

細(xì)化虛假醫(yī)療的表現(xiàn)：（1）虛假住院，包括“冒名”住院，虛構(gòu)病歷。（2）高套費用，包括分解病歷和病種費用高套。（3）多計藥品數(shù)量，常見的有：無醫(yī)囑有收費清單；或有醫(yī)囑但收費清單數(shù)量多于醫(yī)囑。（4）虛假治療，多見于無醫(yī)囑，有收費清單；或收費清單數(shù)量多于醫(yī)囑數(shù)量。（5）虛假檢查，多見于無醫(yī)囑，有收費清單；有醫(yī)囑，有檢查收費清單，但無檢查報告回執(zhí)單；無醫(yī)囑、無檢查報告回執(zhí)單，但有收費清單。（6）違規(guī)收費，常見的有高套標(biāo)準(zhǔn)，如提高護(hù)理等級收費，三級護(hù)理按一級護(hù)理收費；分解項目收費，如手術(shù)室按全麻手術(shù)收費后，又分解其中的材料等再收費；心電監(jiān)護(hù)包含了血壓、心率、呼吸監(jiān)護(hù)，收取心電監(jiān)護(hù)費后又收取動態(tài)血壓監(jiān)測費、呼吸監(jiān)測費等；變相收費，如心電圖單導(dǎo)聯(lián)或三導(dǎo)聯(lián)按雙導(dǎo)聯(lián)收費；將床房心電圖監(jiān)護(hù)按遙控心電圖監(jiān)護(hù)收費；重復(fù)收費。

虛假醫(yī)療的查處必須到醫(yī)院現(xiàn)場，查看病歷、醫(yī)囑、檢查報告單，并對照收費清單查看護(hù)理記錄、治療單、處方和財務(wù)收費收據(jù)。對“冒名”住院和虛構(gòu)病歷者，必要時進(jìn)行調(diào)查。對于分解病歷和病種費用高套者，要對病歷的入出院時間、病歷內(nèi)容和病情進(jìn)行分析判斷。

虛假醫(yī)療的現(xiàn)場查處收到良好效果。2010年7月至2011年6月查出316例， 2012年減少到71例。

[1]仇雨臨.醫(yī)療保險[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.

[2]孫克武,陳啟后.益陽市保險醫(yī)療集中監(jiān)審實踐[J].中國醫(yī)療保險,2012,48(9):65-67.

[3]章奮強(qiáng).定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見違規(guī)行為及防范對策[J].中國醫(yī)療保險，2011,29(2):35.

Exploring Effective Ways for the Inspecting of Medical Insurance

Qihou Chen, Kewu Sun (Yiyang Insured Medical Treatment Supervisory Audit Center, Yiyang, 41300)

The inspecting the activities of medical insurance must co-exist with medical insurance and service. The introducing of "third party" supervising mechanism, stalking medical services and extending the total medical expenses limitation by every patient are the effective ways to enhance the effi ciency of medical insurance inspecting.

medical insurance, medical supervision, effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.11

2013-4-2

陳啟后，湖南省益陽市保險醫(yī)療監(jiān)審中心副主任，原益陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險處副主任，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：保險醫(yī)療監(jiān)管。