萬保根

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

醫(yī)保付費總額控制的江西探索

萬保根

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

江西在全省逐步推開醫(yī)療保險付費總額控制改革，通過不斷提高基金收入和支出預算管理水平，選擇適合本地實際的醫(yī)療費用支付方式，切實加強監(jiān)管，收到基金總額控制加強和使用效率提高的良好效果。

預算管理；總額控制；付費方式

近年來，江西引導各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，提高基金收入和支出預算管理水平，鼓勵各設(shè)區(qū)市選擇適合本地實際的醫(yī)療費用支付方式，初步在全省范圍確立了總額控制下的多種付費方式綜合運用的支付制度體系，取得了基金總額控制加強和使用效率提高的良好效果。

1 主要做法

1.1 科學預算，總額控制?？茖W預算包括收入和支出兩方面。收入預算方面，不以“征繳多少算多少”，而以“應收多少算多少”，切入點或著力點放在繳費基數(shù)的求實上，江西省求實繳費有兩招：一是推行“五保合一、統(tǒng)一征繳”等信息化管理手段，二是對繳費基數(shù)實行專項稽核，確保應收盡收。據(jù)統(tǒng)計，全省11個設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌地區(qū)，近年來征繳總額均保持穩(wěn)中有增態(tài)勢。2013年與2010年相比，全省職工醫(yī)保基金征繳總額預計增加321700萬元，增長62%。收入預算的過程變成了提升基金征繳精細化管理水準的過程。支出預算方面，每年做好基金支出相關(guān)指標的預算和測算，年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險基金實際支付情況，運用調(diào)研分析的科學方法，堅持“一準三分析”：摸準參保職工人數(shù)，分析其年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整和待遇水平變化、醫(yī)療消費水平變化三大因素。在此基礎(chǔ)上，留出實際可籌集的統(tǒng)籌基金10%作為調(diào)節(jié)基金，按照總量控制中的統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目，分別確定各科目的預算總額，各科目預算總額比例關(guān)系根據(jù)前三年實際發(fā)生的平均比例和政策調(diào)整因素確定，實行年度總量控制的統(tǒng)籌基金支出預算管理。

1.2 因地制宜，復合付費。基金總額控制的目標要通過醫(yī)療保險付費方式得到落實，在推行基金總額控制的過程中，全省不強求具體付費方式的整齊劃一，而是鼓勵各地因地制宜，在考慮歷史因素的基礎(chǔ)上，按照“適合本地的就是最好的”原則，從合理控制費用和基金支出增幅的實際效果出發(fā)，讓各設(shè)區(qū)市自主選擇與當?shù)蒯t(yī)保及衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適應的醫(yī)保付費方式。南昌市對精神類?？漆t(yī)院實行按床日付費，對少數(shù)一級醫(yī)療機構(gòu)實行按服務項目付費，對其他定點醫(yī)療機構(gòu)則由次均定額結(jié)算逐漸過渡到按病種分值付費；萍鄉(xiāng)市針對醫(yī)療費用過快增長，統(tǒng)籌基金面臨當期收不抵支風險的形勢，果斷改變以往定額結(jié)算的付費方式，建立了以總額預付為主、按床日付費和按人頭付費等多種方式相結(jié)合的復合型付費方式；贛州市和吉安市逐步形成了以按人頭總額預算制付費方式為主，以服務單元付費及病種付費為輔等多種付費方式并存的復合式結(jié)算方式，每年由所有參保人員自主選擇一家三級醫(yī)療機構(gòu)為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員除了在本人定點的三級醫(yī)療機構(gòu)住院外，也可以根據(jù)自己的需要，自愿選擇一、二級醫(yī)院住院治療；新余市從以前的按總量控制、次均定額管理結(jié)算方式逐漸引入單病種結(jié)算方式，現(xiàn)在實行按總量控制、定額管理+單病種結(jié)算+年終考核決算方式。目前，江西已在全省范圍基本確立總額控制下的多種付費方式綜合運用的支付制度體系。

1.3 結(jié)余獎勵，超支分擔。結(jié)合選定的付費方式，各地均建立了有效的激勵約束機制，將年度總量控制與按月?lián)芨斗蛛A段責任結(jié)合起來，防止由于總量控制導致前松后緊，醫(yī)療行為出現(xiàn)偏差，影響年度后期參保人員的合理醫(yī)療需求。新余市規(guī)定，實際醫(yī)療支出費用達到或超過定額指標90%-100%時，費用支付額為定額指標的90%；實際醫(yī)療支出費用低于定額指標的90%時，費用支付額為實際醫(yī)療費的90%，余下費用的10%與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤，年終根據(jù)醫(yī)療服務考核情況進行結(jié)算支付；合理超支部分則按不同比例分擔，實際醫(yī)療費用超過定額指標10%之內(nèi)的部分，定點醫(yī)院承擔40%、醫(yī)保基金承擔60%，超過10%-20%的部分定點醫(yī)院承擔60%、醫(yī)?；鸪袚?0%，超過20%以上部分全部由定點醫(yī)院承擔。萍鄉(xiāng)市規(guī)定，定點醫(yī)院年度總額預付金結(jié)余時，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)為醫(yī)院下年度統(tǒng)籌基金總額；年度總額預付金超支時，對協(xié)議規(guī)定的費用結(jié)算考核指標進行考核，最后根據(jù)考核結(jié)果結(jié)算超支費用，總額超支、考核指標未超，超支金額由醫(yī)院負擔20%、醫(yī)?；鹭摀?0%，總額超支、考核指標超支且超支金額≤10%時，由醫(yī)院負擔70%、醫(yī)保基金負擔30%，超支金額＞10%時由醫(yī)院負擔80%、醫(yī)保基金負擔20%。

1.4 平等談判，強化考核。實行總額控制并不意味著將醫(yī)療費用控制的全部責任推給定點醫(yī)療機構(gòu)。相反，實行總額控制后各級經(jīng)辦機構(gòu)更加注重與定點醫(yī)療機構(gòu)進行平等協(xié)商談判。每年第四季度，由各定點醫(yī)療機構(gòu)共同推舉的定點醫(yī)療機構(gòu)代表與本設(shè)區(qū)市范圍經(jīng)辦機構(gòu)代表舉行下一年度定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議談判，并在12月1日前就下一年度具體事宜達成協(xié)議，平等談判溝通使得定點醫(yī)療機構(gòu)主動接受醫(yī)保總額控制。同時，經(jīng)辦機構(gòu)也更加注重加強對醫(yī)療服務全過程的質(zhì)量考核，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等都納入總額控制協(xié)議考核指標體系，年度末由經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合日常管理情況，按照年初與定點醫(yī)院簽訂的協(xié)議指標、分級管理辦法等對定點醫(yī)療機構(gòu)全年醫(yī)療服務情況進行年度考核評定，根據(jù)考核評定結(jié)果統(tǒng)一調(diào)劑返還服務質(zhì)量保證金。

2 主要成效

總額控制的直接目標，一是控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升基金使用效率；二是保障參保人員的基本醫(yī)療需求。這兩個目標初步實現(xiàn)。

2.1 定點醫(yī)院合理控費意識漸強，費用增長趨于合理。2012年，全省11個統(tǒng)籌地區(qū)共有各類各級別定點醫(yī)療機構(gòu)3458家。其中，醫(yī)療費用控制在總控指標以內(nèi)的3386家，占98%；超過總控指標的72家，占2%。在超過總控指標的醫(yī)療機構(gòu)中，“雙超一大于”（總額超支、考核指標超支，并且超支金額大于10%）的僅有6家，顯示費用控制意識總體增強，平均住院床日較實施前縮短了5%，人均住院費用上漲幅度明顯降低，醫(yī)療費用增長率控制在10%左右，趨于合理。

2.2 強化醫(yī)療服務監(jiān)管，保障參保人員權(quán)益。為防范總額控制后定點醫(yī)院出現(xiàn)推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛假服務量等行為，各地普遍完善了協(xié)議考核指標體系，并引進實時監(jiān)控軟件、建立監(jiān)控隊伍，強化醫(yī)療服務監(jiān)管。2012年，全省通過多種方式查出違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)127家，查出欺詐等違規(guī)金額527萬元，追回498萬元，保證了基金安全和參保人員的合理醫(yī)療需求，減輕了個人負擔，參保人員個人自負率控制在30%以內(nèi)。

3 體會及思考

3.1 科學穩(wěn)妥推進，建立與總額控制相適應的復合式支付體系。

總額控制是對醫(yī)?；鸸芾硖岢龅哪繕?、原則與要求，并非付費方式，它需要和付費方式結(jié)合才能實現(xiàn)，但基于臨床病種和診療手段的多樣性、復雜性，目前還沒有一種付費方式能夠完全覆蓋所有醫(yī)療費用結(jié)算，應遵循“保險風險”和“績效風險”共同承擔的原則，做到有選擇地逐步推進總額控制下的付費方式改革。一是探索試行單病種限額付費，鼓勵各地選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病種先行試點，再逐步擴展；二是逐步擴大按人頭付費試點范圍。在居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，將按人頭付費拓寬到基層醫(yī)療機構(gòu)家庭病床服務、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌等方面；三是探索將門診日間手術(shù)費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報銷比例較住院報銷高5%左右，有效縮短住院床日，降低醫(yī)療總費用。最終，形成總額預算控制下以預付制為主體的混合式支付制度，并適時引入按質(zhì)量付費，增強總額控制的激勵效果。

3.2 完善協(xié)議管理，加強實時監(jiān)控，將考核結(jié)果與醫(yī)保付費掛鉤。

總額控制使醫(yī)療服務供方相應承擔了一定的醫(yī)療費用風險，但供方既可以通過提高績效來控制風險和成本，也可以通過降低服務質(zhì)量來控制風險和成本。因此，開展醫(yī)保付費總額控制需要進一步完善監(jiān)管措施，通過監(jiān)控醫(yī)療服務質(zhì)量的變化，促使供方通過提升績效而非降低質(zhì)量來控制風險，避免參?；颊呃媸軗p。一是在實行日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)療服務過程和效果的數(shù)據(jù)收集整理，量化醫(yī)保監(jiān)管；二是健全定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量考核體系，將日?？己撕湍甓瓤己私Y(jié)果與醫(yī)保實際付費和年度醫(yī)保付費總量進行“雙掛鉤”，使質(zhì)量考核成為醫(yī)保付費的主要依據(jù)；三是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員醫(yī)療保險服務誠信考核制度，將醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療行為；四是建立醫(yī)療信息公開制度，增強群眾的知情權(quán)和選擇權(quán)，引導醫(yī)療機構(gòu)和廣大人民群眾積極支持和主動參與控制費用不合理增長，為推行改革營造良好的輿論氛圍。

3.3 突破體制障礙，建立健全醫(yī)保付費談判機制。醫(yī)保談判本身是一種市場行為，必須建立在談判雙方主體相對獨立、責權(quán)利對等的基礎(chǔ)上。而在現(xiàn)行體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和占絕大多數(shù)的公立定點醫(yī)院都是政府所屬的事業(yè)單位，一旦付費業(yè)務談判進入實質(zhì)性角力階段，必然涉及雙方主管部門甚至政府分管領(lǐng)導的行政干預，如果談判不成，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也很難有其他選擇。因此，各級人力資源社會保障部門要加大醫(yī)療保險付費改革的宣傳力度，使黨政主要領(lǐng)導理解醫(yī)保付費改革在醫(yī)改中的核心意義，支持協(xié)商談判，提升經(jīng)辦機構(gòu)介入醫(yī)療費用全過程的能力，建立經(jīng)辦機構(gòu)獨立談判的機制，使醫(yī)保付費協(xié)議談判產(chǎn)生實際效應。

[1]人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2]郭文博,張晶,陳健偉,等.醫(yī)保費用“總額與指標雙控制”支付方式的實施效果與啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2011,285(3):32-34.

[3]鄭樹忠.上海醫(yī)?？傤~預算管理的實踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):24-26.

The Exploration of Gross Payment Control in Medical Insurance Expenditure in Jiangxi

Baogen Wan (The Social Insurance Management Centre of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

The gross payment control has been implemented gradually across Jiangxi province. Throngh improving the ability to manage insurance revenue and budget of expenditure, the appropriate way to pay for medical service has been proposed. With careful supervising, the expenditure of the insurance fund has been under control and utlization of the fund has been improved.

budget management, gross payment control, methods of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.9

2013-9-22

萬保根，江西省社會保險管理中心副主任，主要研究方向：社會保險管理。