萬(wàn)保根

（江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330025）

醫(yī)保付費(fèi)總額控制的江西探索

萬(wàn)保根

（江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 南昌 330025）

江西在全省逐步推開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制改革，通過(guò)不斷提高基金收入和支出預(yù)算管理水平，選擇適合本地實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，收到基金總額控制加強(qiáng)和使用效率提高的良好效果。

預(yù)算管理；總額控制；付費(fèi)方式

近年來(lái)，江西引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，提高基金收入和支出預(yù)算管理水平，鼓勵(lì)各設(shè)區(qū)市選擇適合本地實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，初步在全省范圍確立了總額控制下的多種付費(fèi)方式綜合運(yùn)用的支付制度體系，取得了基金總額控制加強(qiáng)和使用效率提高的良好效果。

1 主要做法

1.1 科學(xué)預(yù)算，總額控制。科學(xué)預(yù)算包括收入和支出兩方面。收入預(yù)算方面，不以“征繳多少算多少”，而以“應(yīng)收多少算多少”，切入點(diǎn)或著力點(diǎn)放在繳費(fèi)基數(shù)的求實(shí)上，江西省求實(shí)繳費(fèi)有兩招：一是推行“五保合一、統(tǒng)一征繳”等信息化管理手段，二是對(duì)繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)稽核，確保應(yīng)收盡收。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省11個(gè)設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌地區(qū)，近年來(lái)征繳總額均保持穩(wěn)中有增態(tài)勢(shì)。2013年與2010年相比，全省職工醫(yī)保基金征繳總額預(yù)計(jì)增加321700萬(wàn)元，增長(zhǎng)62%。收入預(yù)算的過(guò)程變成了提升基金征繳精細(xì)化管理水準(zhǔn)的過(guò)程。支出預(yù)算方面，每年做好基金支出相關(guān)指標(biāo)的預(yù)算和測(cè)算，年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付情況，運(yùn)用調(diào)研分析的科學(xué)方法，堅(jiān)持“一準(zhǔn)三分析”：摸準(zhǔn)參保職工人數(shù)，分析其年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整和待遇水平變化、醫(yī)療消費(fèi)水平變化三大因素。在此基礎(chǔ)上，留出實(shí)際可籌集的統(tǒng)籌基金10%作為調(diào)節(jié)基金，按照總量控制中的統(tǒng)籌基金支出可支付額度組成科目，分別確定各科目的預(yù)算總額，各科目預(yù)算總額比例關(guān)系根據(jù)前三年實(shí)際發(fā)生的平均比例和政策調(diào)整因素確定，實(shí)行年度總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理。

1.2 因地制宜，復(fù)合付費(fèi)。基金總額控制的目標(biāo)要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式得到落實(shí)，在推行基金總額控制的過(guò)程中，全省不強(qiáng)求具體付費(fèi)方式的整齊劃一，而是鼓勵(lì)各地因地制宜，在考慮歷史因素的基礎(chǔ)上，按照“適合本地的就是最好的”原則，從合理控制費(fèi)用和基金支出增幅的實(shí)際效果出發(fā)，讓各設(shè)區(qū)市自主選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保及衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)方式。南昌市對(duì)精神類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)行按床日付費(fèi)，對(duì)少數(shù)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由次均定額結(jié)算逐漸過(guò)渡到按病種分值付費(fèi)；萍鄉(xiāng)市針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，統(tǒng)籌基金面臨當(dāng)期收不抵支風(fēng)險(xiǎn)的形勢(shì)，果斷改變以往定額結(jié)算的付費(fèi)方式，建立了以總額預(yù)付為主、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式；贛州市和吉安市逐步形成了以按人頭總額預(yù)算制付費(fèi)方式為主，以服務(wù)單元付費(fèi)及病種付費(fèi)為輔等多種付費(fèi)方式并存的復(fù)合式結(jié)算方式，每年由所有參保人員自主選擇一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員除了在本人定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院外，也可以根據(jù)自己的需要，自愿選擇一、二級(jí)醫(yī)院住院治療；新余市從以前的按總量控制、次均定額管理結(jié)算方式逐漸引入單病種結(jié)算方式，現(xiàn)在實(shí)行按總量控制、定額管理+單病種結(jié)算+年終考核決算方式。目前，江西已在全省范圍基本確立總額控制下的多種付費(fèi)方式綜合運(yùn)用的支付制度體系。

1.3 結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)。結(jié)合選定的付費(fèi)方式，各地均建立了有效的激勵(lì)約束機(jī)制，將年度總量控制與按月?lián)芨斗蛛A段責(zé)任結(jié)合起來(lái)，防止由于總量控制導(dǎo)致前松后緊，醫(yī)療行為出現(xiàn)偏差，影響年度后期參保人員的合理醫(yī)療需求。新余市規(guī)定，實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用達(dá)到或超過(guò)定額指標(biāo)90%-100%時(shí)，費(fèi)用支付額為定額指標(biāo)的90%；實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用低于定額指標(biāo)的90%時(shí)，費(fèi)用支付額為實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的90%，余下費(fèi)用的10%與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，年終根據(jù)醫(yī)療服務(wù)考核情況進(jìn)行結(jié)算支付；合理超支部分則按不同比例分擔(dān)，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)定額指標(biāo)10%之內(nèi)的部分，定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)40%、醫(yī)?；鸪袚?dān)60%，超過(guò)10%-20%的部分定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)60%、醫(yī)?；鸪袚?dān)40%，超過(guò)20%以上部分全部由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。萍鄉(xiāng)市規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院年度總額預(yù)付金結(jié)余時(shí)，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)為醫(yī)院下年度統(tǒng)籌基金總額；年度總額預(yù)付金超支時(shí)，對(duì)協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用結(jié)算考核指標(biāo)進(jìn)行考核，最后根據(jù)考核結(jié)果結(jié)算超支費(fèi)用，總額超支、考核指標(biāo)未超，超支金額由醫(yī)院負(fù)擔(dān)20%、醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)80%，總額超支、考核指標(biāo)超支且超支金額≤10%時(shí)，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%、醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)30%，超支金額＞10%時(shí)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)80%、醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)20%。

1.4 平等談判，強(qiáng)化考核。實(shí)行總額控制并不意味著將醫(yī)療費(fèi)用控制的全部責(zé)任推給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。相反，實(shí)行總額控制后各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更加注重與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等協(xié)商談判。每年第四季度，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同推舉的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表與本設(shè)區(qū)市范圍經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表舉行下一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議談判，并在12月1日前就下一年度具體事宜達(dá)成協(xié)議，平等談判溝通使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)接受醫(yī)?？傤~控制。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也更加注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的質(zhì)量考核，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等都納入總額控制協(xié)議考核指標(biāo)體系，年度末由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合日常管理情況，按照年初與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的協(xié)議指標(biāo)、分級(jí)管理辦法等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行年度考核評(píng)定，根據(jù)考核評(píng)定結(jié)果統(tǒng)一調(diào)劑返還服務(wù)質(zhì)量保證金。

2 主要成效

總額控制的直接目標(biāo)，一是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提升基金使用效率；二是保障參保人員的基本醫(yī)療需求。這兩個(gè)目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。

2.1 定點(diǎn)醫(yī)院合理控費(fèi)意識(shí)漸強(qiáng)，費(fèi)用增長(zhǎng)趨于合理。2012年，全省11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)共有各類(lèi)各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3458家。其中，醫(yī)療費(fèi)用控制在總控指標(biāo)以?xún)?nèi)的3386家，占98%；超過(guò)總控指標(biāo)的72家，占2%。在超過(guò)總控指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，“雙超一大于”（總額超支、考核指標(biāo)超支，并且超支金額大于10%）的僅有6家，顯示費(fèi)用控制意識(shí)總體增強(qiáng)，平均住院床日較實(shí)施前縮短了5%，人均住院費(fèi)用上漲幅度明顯降低，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在10%左右，趨于合理。

2.2 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，保障參保人員權(quán)益。為防范總額控制后定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛假服務(wù)量等行為，各地普遍完善了協(xié)議考核指標(biāo)體系，并引進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件、建立監(jiān)控隊(duì)伍，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。2012年，全省通過(guò)多種方式查出違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)127家，查出欺詐等違規(guī)金額527萬(wàn)元，追回498萬(wàn)元，保證了基金安全和參保人員的合理醫(yī)療需求，減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)，參保人員個(gè)人自負(fù)率控制在30%以?xún)?nèi)。

3 體會(huì)及思考

3.1 科學(xué)穩(wěn)妥推進(jìn)，建立與總額控制相適應(yīng)的復(fù)合式支付體系。

總額控制是對(duì)醫(yī)保基金管理提出的目標(biāo)、原則與要求，并非付費(fèi)方式，它需要和付費(fèi)方式結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)，但基于臨床病種和診療手段的多樣性、復(fù)雜性，目前還沒(méi)有一種付費(fèi)方式能夠完全覆蓋所有醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，應(yīng)遵循“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”和“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”共同承擔(dān)的原則，做到有選擇地逐步推進(jìn)總額控制下的付費(fèi)方式改革。一是探索試行單病種限額付費(fèi)，鼓勵(lì)各地選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病種先行試點(diǎn)，再逐步擴(kuò)展；二是逐步擴(kuò)大按人頭付費(fèi)試點(diǎn)范圍。在居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，將按人頭付費(fèi)拓寬到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等方面；三是探索將門(mén)診日間手術(shù)費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷(xiāo)比例較住院報(bào)銷(xiāo)高5%左右，有效縮短住院床日，降低醫(yī)療總費(fèi)用。最終，形成總額預(yù)算控制下以預(yù)付制為主體的混合式支付制度，并適時(shí)引入按質(zhì)量付費(fèi)，增強(qiáng)總額控制的激勵(lì)效果。

3.2 完善協(xié)議管理，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，將考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)掛鉤。

總額控制使醫(yī)療服務(wù)供方相應(yīng)承擔(dān)了一定的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，但供方既可以通過(guò)提高績(jī)效來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)和成本，也可以通過(guò)降低服務(wù)質(zhì)量來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)和成本。因此，開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制需要進(jìn)一步完善監(jiān)管措施，通過(guò)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化，促使供方通過(guò)提升績(jī)效而非降低質(zhì)量來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)，避免參保患者利益受損。一是在實(shí)行日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和效果的數(shù)據(jù)收集整理，量化醫(yī)保監(jiān)管；二是健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核體系，將日?？己撕湍甓瓤己私Y(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)和年度醫(yī)保付費(fèi)總量進(jìn)行“雙掛鉤”，使質(zhì)量考核成為醫(yī)保付費(fèi)的主要依據(jù)；三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)誠(chéng)信考核制度，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為；四是建立醫(yī)療信息公開(kāi)制度，增強(qiáng)群眾的知情權(quán)和選擇權(quán)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大人民群眾積極支持和主動(dòng)參與控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，為推行改革營(yíng)造良好的輿論氛圍。

3.3 突破體制障礙，建立健全醫(yī)保付費(fèi)談判機(jī)制。醫(yī)保談判本身是一種市場(chǎng)行為，必須建立在談判雙方主體相對(duì)獨(dú)立、責(zé)權(quán)利對(duì)等的基礎(chǔ)上。而在現(xiàn)行體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和占絕大多數(shù)的公立定點(diǎn)醫(yī)院都是政府所屬的事業(yè)單位，一旦付費(fèi)業(yè)務(wù)談判進(jìn)入實(shí)質(zhì)性角力階段，必然涉及雙方主管部門(mén)甚至政府分管領(lǐng)導(dǎo)的行政干預(yù)，如果談判不成，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也很難有其他選擇。因此，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加大醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)改革的宣傳力度，使黨政主要領(lǐng)導(dǎo)理解醫(yī)保付費(fèi)改革在醫(yī)改中的核心意義，支持協(xié)商談判，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療費(fèi)用全過(guò)程的能力，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立談判的機(jī)制，使醫(yī)保付費(fèi)協(xié)議談判產(chǎn)生實(shí)際效應(yīng)。

[1]人力資源社會(huì)保障部,財(cái)政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）[Z].2012.

[2]郭文博,張晶,陳健偉,等.醫(yī)保費(fèi)用“總額與指標(biāo)雙控制”支付方式的實(shí)施效果與啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,285(3):32-34.

[3]鄭樹(shù)忠.上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,54(3):24-26.

The Exploration of Gross Payment Control in Medical Insurance Expenditure in Jiangxi

Baogen Wan (The Social Insurance Management Centre of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

The gross payment control has been implemented gradually across Jiangxi province. Throngh improving the ability to manage insurance revenue and budget of expenditure, the appropriate way to pay for medical service has been proposed. With careful supervising, the expenditure of the insurance fund has been under control and utlization of the fund has been improved.

budget management, gross payment control, methods of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.9

2013-9-22

萬(wàn)保根，江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心副主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)管理。