楊一心

（香港中文大學(xué) 香港 999007）

第九屆社會保障國際論壇醫(yī)療保障分論壇觀點綜述

楊一心

（香港中文大學(xué) 香港 999007）

近年來，國內(nèi)多數(shù)研究圍繞如何“加強(qiáng)”社會保障而展開，實際上是“增加”，包括增加保障項目、擴(kuò)大覆蓋范圍、拓展保障責(zé)任、提高保障待遇等，而學(xué)界對于“改善”社會保障的研究相對較少。對于某些“加強(qiáng)”所帶來的負(fù)面效應(yīng)研究更少。本屆論壇上，專家學(xué)者提出了實現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的幾個方面：加強(qiáng)醫(yī)療保障制度整合；強(qiáng)調(diào)健康結(jié)果公平；通過公立醫(yī)院改革進(jìn)一步深化醫(yī)改；多途徑控制醫(yī)療費用增長。

醫(yī)療保障；改善；可持續(xù)發(fā)展

2013年8月25—26日，以“社會保障可持續(xù)發(fā)展”為主題的第九屆社會保障國際論壇在浙江大學(xué)舉行。來自中國、日本、韓國、德國、英國、荷蘭、澳大利亞、加拿大等國家和地區(qū)188個學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的270余名社會保障專家學(xué)者參與。論壇專門設(shè)置醫(yī)療保障分論壇兩場次，圍繞醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，專家學(xué)者建言獻(xiàn)策。

1 中國社保更需要完善

近年來，國內(nèi)多數(shù)研究圍繞如何“加強(qiáng)”社會保障而展開，實際上是“增加”，包括增加保障項目、擴(kuò)大覆蓋范圍、拓展保障責(zé)任、提高保障待遇等，而學(xué)界對于“改善”社會保障的研究相對較少。對于現(xiàn)行管理體制和決策機(jī)制下，某些“加強(qiáng)”所帶來的負(fù)面效應(yīng)研究更少。目前社會保障項目之間存在資源配置不合理的情況，對于社會成員的基本風(fēng)險及其保障需求分析不夠，部門之間缺乏協(xié)調(diào)溝通。比如，這些年有關(guān)部門一直把農(nóng)民工的養(yǎng)老保險問題作為重中之重。事實上，從農(nóng)民工風(fēng)險保障的需求來看，工傷保險和醫(yī)療保險都是十分重要的。根據(jù)調(diào)查，無論是農(nóng)民工本人的自評，還是旁人的客觀評價，農(nóng)民工的風(fēng)險排序基本如此：職業(yè)傷害風(fēng)險、疾病風(fēng)險、老齡風(fēng)險。又比如，老年人一般需要基本生活保障、健康保障、照護(hù)保障、精神慰籍等。如果按照這一思路設(shè)計老年保障體系，并且有健全的醫(yī)療保障和照護(hù)保障制度，則基本養(yǎng)老金的需求就會下降。我們的問題在于，醫(yī)療保障不足，照護(hù)保障薄弱，養(yǎng)老金所擔(dān)負(fù)的責(zé)任過重。因此，社會保障體系頂層設(shè)計，需要以風(fēng)險分析為基礎(chǔ)，明確國民權(quán)益與政府職責(zé)，弱化部門權(quán)力，加強(qiáng)全局統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性。

2 中國醫(yī)保制度整合的三個層次目標(biāo)

醫(yī)療保障體系存在三大問題：內(nèi)容體系缺失，主要是重特大疾病風(fēng)險缺乏制度應(yīng)對；結(jié)構(gòu)體系碎片化，主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的獨立性、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的獨立性、職工基本醫(yī)療保險制度與機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度的割裂；層次體系不合理，主要是主體間責(zé)任不合理，保障待遇差別顯著。制度整合的三個層次的目標(biāo)：近期目標(biāo)，解決新農(nóng)合重復(fù)參保問題，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，改革機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；中期目標(biāo)：整合城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重特大疾病保障機(jī)制；最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、重大疾病保險機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3 尋求弱者權(quán)利底線與政府責(zé)任底線的統(tǒng)一

醫(yī)療保險制度改革完善的著力點，要從關(guān)注弱者的絕對地位轉(zhuǎn)為相對差距，遵循“底層健康公平”的理論框架，尋求弱者權(quán)利底線與政府責(zé)任底線的統(tǒng)一，全民醫(yī)保的理論基礎(chǔ)也要從機(jī)會公平轉(zhuǎn)為健康結(jié)果公平，未來的改革從關(guān)注疾病治療轉(zhuǎn)向包含長期照護(hù)在內(nèi)的綜合健康服務(wù)與保障體系建設(shè)。

4 醫(yī)改深化面臨的挑戰(zhàn)主要是公立醫(yī)院改革尚未破題

從2006到2011年，與前一年相比，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入增長率分別達(dá)到45.13%、39.21%、34.01%、19.02%、28.72%。但醫(yī)改深化面臨的挑戰(zhàn)主要是公立醫(yī)院改革尚未破題。特別是新醫(yī)改以來，醫(yī)藥制造業(yè)表現(xiàn)出較好的營業(yè)收入增長勢頭，企業(yè)利潤增長幅度較快；藥品流通行業(yè)營業(yè)額有較大幅度增長，利用新醫(yī)改機(jī)會藥品流通行業(yè)凈利率不降反升。這些都稀釋了醫(yī)療保障方面的財政投入，長期以來中國醫(yī)藥行業(yè)存在系統(tǒng)性腐敗問題，這成為政府醫(yī)療改革的一個重要阻力。據(jù)此，要通過建立綜合的監(jiān)督管理體系，完善多元的籌資體系，整合醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的可持續(xù)發(fā)展。

5 控制醫(yī)療費用增長亟待強(qiáng)化醫(yī)?；鸬诙δ?/h2>

醫(yī)療保險基金的兩大功能：第一功能是分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，保大病，避免支付小額費用的福利化傾向；第二功能是抑制醫(yī)患道德風(fēng)險，合理醫(yī)療，抑制醫(yī)生趨利誘導(dǎo)和過度醫(yī)療。我國的醫(yī)療保險基金已經(jīng)完成了第一個功能，目前亟需強(qiáng)化第二功能。要建立醫(yī)患自律、醫(yī)院管理、藥物定價和使用比例、醫(yī)保基金購買與結(jié)算、政府監(jiān)督與社會評價的“一個目標(biāo)、兩維五圈”治理機(jī)制，通過推行DRGs（按疾病診斷分組）、促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，控制醫(yī)療費用增長。

6 人口老齡化對我國醫(yī)療費用上漲造成的壓力超過發(fā)達(dá)國家

通過考察生命周期中的醫(yī)療費用差異，發(fā)現(xiàn)65歲以上人口的人均醫(yī)療費用支出為65歲以下的4.7倍。當(dāng)控制了時間效應(yīng)和出生年代效應(yīng)后，城鎮(zhèn)年齡和醫(yī)療費用仍呈現(xiàn)正向關(guān)系，而農(nóng)村則出現(xiàn)反向關(guān)系，說明農(nóng)村老年人的醫(yī)療需求受到壓制。對其他國家研究后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險、技術(shù)進(jìn)步等因素是醫(yī)療費用上漲的重要原因，而在中國，還受醫(yī)療保險覆蓋面擴(kuò)大、收入水平提高和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的綜合影響。研究表明，城市（農(nóng)村）醫(yī)療保險覆蓋率增加1個百分點，城市（農(nóng)村）醫(yī)療費用將增加3.4%（6.5%）。人口老齡化對我國醫(yī)療費用上漲造成的壓力超過發(fā)達(dá)國家，因此需要通過合理設(shè)計醫(yī)療保險的補償規(guī)則，控制醫(yī)療費用。

Summary of Session “Health Insurance” at the Ninth International Conference on

Social Security

Yixin Yang(The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, 999007)

In the recent years, the majority of papers were discussing how to "strengthen" social security, including increasing security items, expanding coverage, expanding security responsibility and enhancing security benefi ts and so on. The academia have relatively few studies for "improving" social security, especially for the negative effects of the "strengthening". At the conference, the scholars gave some advices on how to achieve the sustainable development of health insurance. They proposed to integrate the different systems, emphasize the equality of health outcome, deepen the public hospital reform and control the increase of medical costs.

health insurance,improving,sustainable development

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-35-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.8

2013-9-9

楊一心，香港中文大學(xué)經(jīng)濟(jì)系博士生，主要研究方向：社會保障。