薄紹曄

（中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì) 北京 100034）

1 農(nóng)村殘疾人口基本狀況及醫(yī)療保障需求

在我國(guó)社會(huì)各類困難群體中，殘疾人仍是貧困人口中貧困程度最重、扶持難度最大、返貧率最高的特困群體。殘疾人家庭人均收入僅為全國(guó)平均水平的60%左右。殘疾人家庭恩格爾系數(shù)比全國(guó)居民家庭恩格爾系數(shù)高出8.1 個(gè)百分點(diǎn)。農(nóng)村殘疾人的貧困程度更甚，醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)最重，人均醫(yī)療保健支出是全國(guó)人均支出的2.09 倍。

根據(jù)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查，在全國(guó)8296 萬殘疾人口中，農(nóng)村殘疾人口占75%以上，按照國(guó)家2300 元貧困線標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村殘疾人中有2000 萬以上生活在貧困線以下。他們貧困程度最重，缺少基本生活保障，看病就醫(yī)難是突出問題之一，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象普遍。中國(guó)殘疾人狀況及小康進(jìn)程監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2007-2012 年度，醫(yī)療救助始終是城鄉(xiāng)殘疾人最迫切的需求之一，其中2012 年度農(nóng)村62.3%的殘疾人有醫(yī)療救助需求；農(nóng)村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出為884.4 元，是全國(guó)農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.72 倍；農(nóng)村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出占全部消費(fèi)支出的比重為17.0%，比全國(guó)農(nóng)村居民平均水平高出8.3 個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)用一直是貧困殘疾人家庭的沉重負(fù)擔(dān)。

新農(nóng)合制度是目前解決農(nóng)村殘疾人醫(yī)療困難問題的主要保障。在國(guó)家和社會(huì)的幫助下，大部分農(nóng)村殘疾人已參加新農(nóng)合，但殘疾人在醫(yī)療保障方面仍存在“大病保不了、小病不能報(bào)”的突出問題，國(guó)家關(guān)于殘疾人參合的有關(guān)規(guī)定未得到完全落實(shí)，對(duì)殘疾人的困難和需求缺少有針對(duì)性的解決措施。

2 農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障存在的問題

2.1 對(duì)殘疾人參加新農(nóng)合狀況缺少統(tǒng)計(jì)資料

殘疾人參加新農(nóng)合情況未列入衛(wèi)生部門新農(nóng)合管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，一些部門自行統(tǒng)計(jì)的信息來源不明，沒有形成完善的數(shù)據(jù)資料，與殘疾人參合情況差別較大，相關(guān)數(shù)據(jù)不能反映殘疾人醫(yī)療保障方面的實(shí)際狀況。直觀地看，這是信息統(tǒng)計(jì)技術(shù)問題，實(shí)際上是對(duì)殘疾人的困難和需求缺乏全面客觀的了解。經(jīng)筆者查詢，有關(guān)部門公布了截至2011年底，全國(guó)1474.3 萬殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)到96%。但根據(jù)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第二號(hào)），全國(guó)農(nóng)村殘疾人口為6225 萬人，全國(guó)僅有不足1500 萬農(nóng)村殘疾人參加新農(nóng)合，參合率卻達(dá)到96%，這表明對(duì)農(nóng)村殘疾人參合狀況缺少準(zhǔn)確全面的統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 政府資助殘疾人參合規(guī)定未得到全面落實(shí)

2011 年4 月下發(fā)的衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》(國(guó)辦發(fā)[2011]8 號(hào))中，要求“將農(nóng)村重度殘疾人的個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍”。但是一些地區(qū)沒有落實(shí)該規(guī)定，只是為納入低保、五保供養(yǎng)或低收入家庭的殘疾人代繳參合費(fèi)。資助殘疾人參合的規(guī)定落實(shí)不到位，殘疾人參合負(fù)擔(dān)加重，是新農(nóng)合制度仍未實(shí)現(xiàn)全覆蓋的主要原因。

根據(jù)民政部發(fā)布的《2011 年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2012 年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2011 年度，民政部門資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療4825.3 萬人次，人均資助參合水平45.6 元，各級(jí)財(cái)政共支出救助資金22 億元；2012 年度，民政部門資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療4490.4萬人次，人均資助參合水平57.5 元，各級(jí)財(cái)政共支出救助資金25.82 億元。這表明，國(guó)家對(duì)資助困難群體的相關(guān)財(cái)政資金已作出安排，但一些地方仍未落實(shí)資助重度殘疾人參合的有關(guān)規(guī)定，沒有做到“應(yīng)保盡保”。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)保制度未能解決殘疾人的突出困難

2.3.1 住院押金是殘疾人就醫(yī)的主要障礙。許多地方規(guī)定，參合人員住院須先交押金。殘疾人患重特大疾病無力交住院押金，不能及時(shí)接受住院治療，導(dǎo)致殘疾人即使加入了新農(nóng)合，也不能得到相應(yīng)的保障。為減輕參合人員墊付資金的壓力，一些地方出臺(tái)政策，對(duì)享受低保和低收入救助人員的住院押金予以部分減免，對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)人員的住院押金實(shí)行全部免除。這解決或緩解了這部分群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而相當(dāng)一部分生活困難的殘疾人同樣需要免除押金的扶持，卻沒有得到扶持。

2.3.2 報(bào)銷起付線仍然是殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合在門診和住院治療報(bào)銷規(guī)定中都設(shè)定了起付線，起付線以內(nèi)的自付費(fèi)用仍然是殘疾人等困難群體的不小的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使新農(nóng)合制度的保障作用不能充分發(fā)揮。一些地方規(guī)定，農(nóng)村低保、五保及參照低保管理人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷不設(shè)起付線。對(duì)普通人和沒有經(jīng)濟(jì)困難的群體來說，起付線并不是壓力，但對(duì)殘疾人特別是重度殘疾人卻是較重的負(fù)擔(dān)。因此，住院報(bào)銷起付線的救助范圍應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展到包括殘疾人在內(nèi)的其他困難群體。

2.3.3 支付限額限制了殘疾人病有所醫(yī)。新農(nóng)合規(guī)定了報(bào)銷比例和最高支付限額，個(gè)人承擔(dān)部分仍然是貧困殘疾人難以承受的沉重負(fù)擔(dān)，許多殘疾人因此放棄治療。2010 和2012 年，中國(guó)殘聯(lián)在農(nóng)村殘疾人工作調(diào)研中了解到，某省一戶殘疾人家庭，兒子已24 歲，因腦癱致殘，生活完全不能自理；妻子患尿毒癥，個(gè)人需要墊付透析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)千元，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用接近報(bào)銷上限后，醫(yī)院就不再為其透析，通知其明年再來。新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人仍然要承擔(dān)近萬元的醫(yī)療費(fèi)用，而全家包括低保補(bǔ)助在內(nèi)，年收入也不足5000 元。其妻2011 年透析后，至2012 年7 月份殘聯(lián)去調(diào)研時(shí)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因尚未進(jìn)行透析。其父患膽結(jié)石，本來不是疑難雜癥，也因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因沒去看病，身體疼痛時(shí)就休息一會(huì)，癥狀緩解了再接著干活。筆者無意否定設(shè)置報(bào)銷比例和支付限額，但透析治療的費(fèi)用如此高，就沒有辦法降低了嗎？長(zhǎng)春等地的醫(yī)保部門，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)談判，在保證質(zhì)量的前提下，將透析費(fèi)用降到個(gè)人一年只拿幾百元。由此看來，經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力能夠?qū)φ{(diào)控醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮關(guān)鍵作用。

3 完善農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障的思考

綜上所述，完善農(nóng)村殘疾人醫(yī)療保障，其根本出路在于體制改革和機(jī)制創(chuàng)新。

3.1 加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與整合進(jìn)程，提升公平性

雖然絕大多數(shù)農(nóng)村殘疾人已加入新農(nóng)合，但目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度分設(shè)，同一地區(qū)的城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、就醫(yī)選擇、保障范圍、待遇水平等方面因城鄉(xiāng)之別而存在明顯差異，不能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平性。其中，農(nóng)村殘疾人大部分在當(dāng)?shù)鼐幼?、生活，外出?wù)工的殘疾人所占比例相對(duì)較小，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)差別對(duì)廣大農(nóng)村殘疾人更不公平。城鄉(xiāng)基本醫(yī)保分別由不同部門管理和經(jīng)辦，導(dǎo)致經(jīng)辦管理水平存在差異，新農(nóng)合政策在不同地區(qū)落實(shí)情況差別較大，管理的規(guī)范性、科學(xué)性有待提高，對(duì)殘疾人辦理參保、報(bào)銷等手續(xù)應(yīng)當(dāng)更加規(guī)范和簡(jiǎn)便。

據(jù)了解，目前全國(guó)已有6 個(gè)省級(jí)地區(qū)和另外40 多個(gè)地市、160 多個(gè)縣實(shí)行了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，通過整合制度、統(tǒng)一管理，在提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性方面邁出了重要一步。實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是促進(jìn)公平的必由之路，建議加快城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌和整合進(jìn)程，在整合中充分考慮殘疾人的困難和需求，將原有城鄉(xiāng)分別規(guī)定的優(yōu)惠措施進(jìn)一步整合與優(yōu)化，切實(shí)幫助殘疾人解決實(shí)際困難。

3.2 落實(shí)重度殘疾人財(cái)政補(bǔ)助政策，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20 號(hào)）提出，對(duì)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)助。2011 年4 月6 日，衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部下發(fā)的《關(guān)于做好2011 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]27 號(hào)）中，要求“將農(nóng)村重度殘疾人的個(gè)人參合費(fèi)用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍”。筆者要強(qiáng)調(diào)的是，財(cái)政資助重度殘疾人參保政策要落實(shí)到每一個(gè)人身上，同時(shí)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后分檔繳費(fèi)的地區(qū)，能夠根據(jù)殘疾人的需求相應(yīng)提高財(cái)政補(bǔ)助檔次。

3.3 發(fā)揮團(tuán)購(gòu)談判的優(yōu)勢(shì)，降低醫(yī)療費(fèi)用

新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要加快支付制度改革，發(fā)揮團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，形成醫(yī)保（新農(nóng)合）合理控費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控費(fèi)的新格局，實(shí)現(xiàn)“三升一降”：基金使用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度提升，有效降低醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。重特大疾病保障要向收入低、花費(fèi)大的殘疾人等困難群體傾斜，實(shí)行有差別的支付政策，按個(gè)人、家庭和醫(yī)療費(fèi)用等綜合狀況確定補(bǔ)償比例或數(shù)額，并將與殘疾人治療和康復(fù)有關(guān)的項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。取消住院押金等規(guī)定，加快推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，讓殘疾人只支付自付部分，不再墊付統(tǒng)籌基金應(yīng)該支付的醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 加強(qiáng)新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的銜接

醫(yī)療救助是新農(nóng)合的“托底”性制度安排。各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入越來越大，僅2011、2012 年，就分別支出救助資金93.58 億元、107.1 億元。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)完善政策措施，充分發(fā)揮醫(yī)療救助資金的使用效率，提高醫(yī)療救助審批的公平性和透明度，使最困難的群體能夠及時(shí)得到救助。同時(shí)建立針對(duì)殘疾人等困難群體的專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，重點(diǎn)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自付部分進(jìn)行救助，切實(shí)減輕殘疾人患重特大疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.5 在醫(yī)保管理系統(tǒng)設(shè)立殘疾人統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障過程中，建立全國(guó)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，把殘疾人列為統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目之一，便于了解殘疾人參保情況，以全面、客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，制定落實(shí)殘疾人參保資助規(guī)定和報(bào)銷優(yōu)惠措施。

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