冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

近年來，隨著國家的重視、醫(yī)保制度的不斷完善、輿論呼聲的高漲，重特大疾病醫(yī)療保障問題備受社會各界關(guān)注。許多新的問題需要破解，有必要對其進行深入研究。前期的文獻綜述有助于我們在以后的研究過程中目標更加清晰，重點更加突出。

1 我國重特大疾病問題存在的原因分析

療保障制度應(yīng)對災難性疾病經(jīng)濟風險的作用有限，此問題在農(nóng)村更加突出。李葉等利用災難性衛(wèi)生支出率和致貧率作為測量工具，來衡量新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障力度。結(jié)果顯示，農(nóng)村人口的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14.4%，致貧率為9.2%，且兩者與地區(qū)經(jīng)濟水平呈負相關(guān)，最為貧困的西部災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及致貧率最高，分別為15.8%和10.8%；有住院病人的農(nóng)村家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出和致貧的風險最大。石武祥等為了解農(nóng)村

1.1 理論研究

理論研究顯示，現(xiàn)有的基本醫(yī)醫(yī)療保障項目對災難性醫(yī)療費的影響，采用入戶調(diào)查方法進行研究。河北、陜西和內(nèi)蒙古3個中西部省份的3330 戶家庭、11252人接受調(diào)查，其中90.8%的個人參合（家庭為91.2%）；8.0%的個人沒有醫(yī)保（家庭為7.8%）；1337個貧困人中，7.6%的人通過醫(yī)療救助參合。補償前，總醫(yī)療費所致災難性醫(yī)療費的發(fā)病率和強度分別為14.3%、2.8%；非住院費比住院費發(fā)生較多的災難性醫(yī)療費；補償后，新農(nóng)合對災難性醫(yī)療費的保護率、強度分別為9.9%、16.9%；新農(nóng)合減少住院費所致災難性醫(yī)療費比非住院費多；醫(yī)療救助避免1%的家庭發(fā)生災難性醫(yī)療費。新農(nóng)合和災難性醫(yī)療費沒有關(guān)聯(lián)，農(nóng)村醫(yī)療保障項目對災難性醫(yī)療費的保護作用有限。閆永亮等分析了3種基本醫(yī)療保險制度參保者的疾病經(jīng)濟風險及經(jīng)濟負擔，結(jié)果顯示，3種基本醫(yī)療保障制度的疾病經(jīng)濟風險差別較大，新農(nóng)合參保者的疾病經(jīng)濟風險是城鎮(zhèn)職工的2倍；3種醫(yī)療保障制度中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者的疾病經(jīng)濟負擔較高。

1.2 制度實踐

三大基本醫(yī)療保險制度從無到有，覆蓋人口從城市到農(nóng)村，保障水平從低到高，保障范圍從住院到門診。這在一定程度上減輕了百姓看病就醫(yī)的負擔，其積極作用不容忽視。

但辯證地分析，發(fā)現(xiàn)這些制度不盡完善或現(xiàn)階段不能有效滿足群眾的就醫(yī)需求。如重特大疾病患者雖然參加了基本醫(yī)療保險，但卻不能因制度的建立、保障水平的提高、保障范圍的擴大而切實解決其看病負擔重的問題。他們或因有保障而受保障范圍、保障水平的限制而保障不足，或因治療重特大疾病所需要的藥物、診療項目等不在保障范圍之內(nèi)而被排擠在保障范圍之外，或因經(jīng)濟困難、無能力支付需要個人先行墊付的費用而放棄治療。雖然三大基本醫(yī)保制度建立之后，政府、社會等多主體采取不同的措施在一定程度上緩解了重特大疾病患者的醫(yī)療負擔，如針對職工，各地實施了公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助；針對農(nóng)村居民，衛(wèi)生部在2010年對兒童選取了6個病種開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平的試點；針對城鎮(zhèn)居民，有些地方參照職工大額醫(yī)療補助的做法探索補充醫(yī)療保險和二次報銷，并將門診特殊病和慢性病納入保障范圍；民政部近年來逐漸加大對重特大疾病患者的救助力度，2012年出臺《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》（民發(fā)[2012]21號）,主要救助患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費用且家庭貧困人員；商業(yè)保險推出相關(guān)產(chǎn)品，對一些重特大疾病醫(yī)療費用給予定額賠付或一定比例給付。民間也有名目繁多的基金會、志愿者協(xié)會等非政府組織參與救助重特大疾病患者。然而，各項措施各行其是，協(xié)調(diào)性不夠，制度交叉與漏洞并存，社會上仍有影響較大的案例顯示重特大疾病患者保障不足或缺乏保障。

2 重特大疾病醫(yī)療保障的目標定位分析

一項社會保障政策首先要明確：誰是這項政策的受益者，如果該項政策只針對特定人群，那么“目標定位”就非常重要。

2.1 災難性衛(wèi)生支出與重特大疾病醫(yī)療保障

中低收入國家衡量疾病經(jīng)濟負擔的指標很多，如災難性衛(wèi)生支出、衛(wèi)生花費等，災難性衛(wèi)生支出是測量疾病經(jīng)濟風險的核心指標。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2000年世界衛(wèi)生報告《衛(wèi)生系統(tǒng)：改善業(yè)績》中提出了“家庭衛(wèi)生籌資貢獻率”（household financial contribution，HFC）概念，將災難性衛(wèi)生支出與家庭可支付能力關(guān)聯(lián)起來。報告提出，當一個家庭的總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%時，可認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出。這一概念包含兩個基本內(nèi)涵，一是絕對高額風險，即高額醫(yī)療費用支出對任何家庭都可能產(chǎn)生財務(wù)風險，如果沒有良好機制和分擔措施，對絕大多數(shù)家庭都可能是災難性的。我國目前提出的重特大疾病概念，主要指這種風險。二是相對高額風險。同等數(shù)額的非高額醫(yī)療費用，對貧困家庭意味著災難性支出，而對富裕家庭而言可能不是災難性的。朱銘來等按城鎮(zhèn)人均可支配收入和農(nóng)村人均純收入高低分組，并參考世界衛(wèi)生組織和我國提出的災難性醫(yī)療支出標準，發(fā)現(xiàn)我國不同收入組家庭在人均可支配收入或人均純收入以及非食品消費支出40%(即WHO 災難性醫(yī)療支出的標準)方面差異顯著。無論是采取哪種標準，按照平均收入水平確定的災難性醫(yī)療支出標準普遍高于中低收入組家庭的標準。因此，如采取統(tǒng)一的災難性醫(yī)療支出標準，對于中低收入家庭的災難性醫(yī)療支出風險分散效果有限，同時將進一步縮小大病保險制度的實際受益人群規(guī)模。因為災難性醫(yī)療支出并不一定局限于高額醫(yī)療費用，相對較低的醫(yī)療費用支出，對于中低收入家庭尤其是困難人群，也會成為一種災難性醫(yī)療支出，影響家庭其他必要的開支。因此，我國各地區(qū)實施大病保險制度，應(yīng)重點關(guān)注中低收入人群的災難性醫(yī)療支出風險，根據(jù)收入水平進一步細化，制定不同等級的災難性醫(yī)療支出標準。方豪等通過模擬測算與分析，得出中國家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的影響因素：一是低收入家庭一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用支出，很容易陷入災難和貧困；二是未參加社會醫(yī)療保障的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于參保家庭；三是農(nóng)村住戶發(fā)生災難性衛(wèi)生支出風險明顯高于城市家庭；四是隨著家庭65歲以上人口數(shù)逐漸增多，家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險也在逐漸提高。五是家庭衛(wèi)生支出中直接現(xiàn)金支付所占比例逐漸增加，家庭災難性衛(wèi)生支出風險逐漸增強。

2.2 目標定位與重特大疾病醫(yī)療保障

社會政策中的“目標定位”，即受益資格認定問題的前提是該項政策是遵循普享性原則還是選擇性原則，普享性是所有具有公民資格的人均有受益資格，選擇性是根據(jù)個人的需要來確定受益資格，目標定位主要用于選擇性的社會救助，它能夠使有限的資源真正流向需要救助的人群之中。重特大疾病保障到底是普享性還是選擇性社會政策，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會[2012]2605號，以下簡稱2605號文）明確保障范圍是參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。因此，2605號文的表述可以理解為是一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的普享性政策?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導意見》（國辦發(fā)[2013]15號，以下簡稱15號文）明確救助范圍是無法查明身份患者所發(fā)生的急救費用和身份明確但無力繳費的患者所拖欠的急救費用。15號文可以理解為選擇性政策。國際上目標定位常用的方法是家庭財產(chǎn)調(diào)查，即家計調(diào)查或家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查（means test），是在社會救助中用來考察救助申請人家庭收入等方面狀況的一種做法，是鑒定申請人是否符合獲得某項津貼或服務(wù)的必要環(huán)節(jié)，是社會救助制度的一種手段，具體包括個人申請、機構(gòu)受理、立項調(diào)查、單位（社區(qū)）證明、政府批準。能否得到社會救助的關(guān)鍵是申請者個人收入或家庭成員的人均收入是否低于政府事先確定的最低生活標準線（貧困線）。但是家計調(diào)查的一些弊端也使人們爭論不斷。

綜上，如果重特大疾病醫(yī)療保障要解決的是絕對災難性醫(yī)療風險，那么制度設(shè)計應(yīng)遵循普惠原則，如果要解決的是相對性災難性風險，那么制度設(shè)計應(yīng)遵循選擇性原則。相應(yīng)地，目標人群的定位就非常重要。

3 如何解決重特大疾病醫(yī)療保障問題

3.1 國內(nèi)外理論研究

就如何解決重特大疾病醫(yī)療保障問題，國內(nèi)外研究有從大的原則方面提建議的，也有從具體措施方面提對策的。從樹海提出建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循的三大原則之一是大病保障為主，把資金投向少數(shù)大病患者,而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權(quán)。練樂堯等通過對四城市800 戶屬于當?shù)刎毨丝卺t(yī)療救助制度救助對象的家庭進行問卷調(diào)查,了解他們的醫(yī)藥費用負擔情況，從中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出加深了調(diào)研家庭的貧困程度，提出：一是醫(yī)療救助應(yīng)盡可能覆蓋相對貧困家庭，盡管疾病造成的經(jīng)濟損失可以發(fā)生在任何階層,但無疑高收入家庭受到的沖擊一般要小于低收入家庭；二是醫(yī)療救助和醫(yī)療保險應(yīng)緊密銜接；三是關(guān)注脆弱人群，如單人家庭、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等。張宗久等建議:一是在現(xiàn)有基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，推進大病保障制度建設(shè)；二是探索多種形式互補的大病保障工作模式；三是結(jié)合基本醫(yī)?；鸪休d能力建立大病保障基金；四是以大病保障制度建立為契機，穩(wěn)步推進我國醫(yī)療保障管理體系建設(shè)工作。濟南衛(wèi)生局孫曉云、澳大利亞昆士蘭大學Sukhan Jackson、堪培拉大學國家流行病學和人口健康中心Gordon Carmichael、Adrian C.Sleigh 共同研究中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對山東臨沂市農(nóng)村家庭災難性醫(yī)療支出的影響，提出自付醫(yī)療費仍然是農(nóng)村家庭的負擔，應(yīng)調(diào)整財政支持，為那些最需要幫助的人提供更好的保障。1972年，美國產(chǎn)險核保協(xié)會G.Victor Hallman博士提出可以通過以下三種方式解決災難性醫(yī)療支出：一是不設(shè)基金最高支付限額；二是限制個人分擔部分；三是更廣泛的覆蓋范圍。作者提出國家健康保險解決災難性醫(yī)療支出的建議。1976年，美國杜克大學醫(yī)療法律問題專家Clark C.Havighurst、范德堡大學法學教授James F.Blumstein 等共同提出通過控制使用、政策限制及成本分擔、收入替代等多元化策略來解決災難性醫(yī)療支出成本的負擔問題。

3.2 國內(nèi)外實踐探索

目前，全國大部分省份隨著職工基本醫(yī)療保險的建立都不同程度地建立了職工大額醫(yī)療費用補助。因此，城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用問題顯得更為突出，2605號文件在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。今年上半年全國大部分省份陸續(xù)出臺了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實施方案。今年2月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的15號文，對在中國境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應(yīng)費用的患者進行救助。

國內(nèi)很多地方在國家還未出臺指導意見前也做了相關(guān)探索，國際上不同保障模式的國家有其自身特點。下面主要介紹美國、英國、德國、新加坡的情況。

美國為弱勢群體提供社會醫(yī)療保險，主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）、 政 府 醫(yī) 療 援 助（Medicaid）、兒童醫(yī)療保險計劃(The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP)。 凡是參加聯(lián)邦醫(yī)療保險的老人，其全部住院費和大部分醫(yī)藥費都由聯(lián)邦政府負擔。Medicaid 主要提供給低收入的美國公民或合法移民，孕產(chǎn)婦、大部分艾滋病人和病毒攜帶者，乳腺癌和宮頸癌病人等，但不負責被保險人的全部醫(yī)療費用。很多低收入家庭在申請聯(lián)邦醫(yī)療保險的同時，還申請政府醫(yī)療援助。美國醫(yī)保體系以商業(yè)健康保險為主體，一般在起付線下的醫(yī)療費用由參保者自行負擔，隨著醫(yī)療費用的增加，報銷比例逐漸增高，超過一定數(shù)額的部分可以全額報銷，這一保障體系更多強調(diào)對大病風險的防范。美國法律規(guī)定任何醫(yī)療機構(gòu)不能拒絕病人就醫(yī)，個人或家庭如果確實沒有支付能力的，看病費用完全由政府支付，由醫(yī)生或醫(yī)院向政府醫(yī)療援助機構(gòu)索取費用。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系為全體公民提供醫(yī)療服務(wù)，雖然大多數(shù)醫(yī)療費用由國家承擔，但仍有部分需要患者自身承擔的費用，包括處方費、牙醫(yī)費、眼科費用以及非醫(yī)療服務(wù)費用如路費等。為了幫助弱勢群體緩解這些費用所帶來的生活負擔，英國政府實施了醫(yī)療救助制度。對于希望獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和選擇私營醫(yī)院就診的高收入人群，其大病醫(yī)療費用還可以通過商業(yè)重疾險予以補償。

德國的醫(yī)療保障制度體系，以法定醫(yī)療保險為主體，與此相關(guān)聯(lián)的制度包括法定護理保險、法定養(yǎng)老保險以及針對特定人群的福利型醫(yī)療保險，對極少數(shù)富裕人群，法律允許其只參加私人醫(yī)療保險。由于醫(yī)療保險體系比較完善，德國法定醫(yī)療保險提供的醫(yī)療保障，覆蓋了98%的民眾看病所需的醫(yī)療服務(wù)，費用由法定醫(yī)療保險全部支付，不用自己花錢。民眾只需對某些特殊醫(yī)療服務(wù)項目以及門診用藥，分擔比例不高的自付金額。為保護特殊群體免除災難性衛(wèi)生支出風險，德國對個人自付醫(yī)療費用實行封頂。封頂對象主要包括低收入患者、社會救助者和慢性病患者。在一個年度內(nèi)，如果個人自付醫(yī)療費用超出家庭年總收入的2%，或者如果家庭內(nèi)有一個嚴重慢性病患者，自付費用超過家庭年總收入的1%，超出部分即可免除。

新加坡的醫(yī)療保障制度有三個層次，保健儲蓄計劃（Medisave，面向全國、強制性）、健保雙全計劃（medisheld，大病保險計劃，自愿性質(zhì)）和保險基金計劃（面向貧困人群），在這個框架內(nèi)還有老年護理計劃、增值健保雙全計劃（Medisheld plus）等輔助性醫(yī)療保障措施。健保雙全計劃是對保健儲蓄計劃的補充，屬于非強制性的大病保險計劃，旨在幫助人們解決患大病和長期疾病所支付的高昂醫(yī)療費用?；颊咴诎l(fā)生重病住院治療費用時，先按保健儲蓄計劃支付規(guī)定數(shù)額的費用，剩余部分再由健保雙全計劃基金支付80%的共付比例。增值健保雙全計劃比健保雙全計劃保障內(nèi)容多，水平高，通常入保的是較為富裕的群體，新加坡政府規(guī)定兩種大病保障模式患者只可參加其一。截至2005年，有77%（在職員工占90%）的新加坡國民加入了大病保險計劃，60%的大病醫(yī)療費用由此解決，在一定程度上緩解了國民大病費用負擔。隨著醫(yī)療費用的上漲，新加坡政府采取了增加最高支付額和提高保費的辦法減輕大病患者的負擔，并逐步降低患者的自付比例。

4 總結(jié)與討論

根據(jù)以上綜述，我們得出以下結(jié)論：一是現(xiàn)有的理論研究和制度實踐均證明基本醫(yī)療保障制度的現(xiàn)行政策對解決重特大疾病問題作用有限，建議下一步研究應(yīng)提出完善現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度以解決重特大疾病醫(yī)療保障問題的具體措施；二是重特大疾病醫(yī)療保障的人群定位存在理論研究與實際政策的不一致，理論研究更多關(guān)注的是相對災難性醫(yī)療風險的解決，而國家出臺的2605號文傾向解決絕對災難性醫(yī)療風險， 15號文屬于選擇性政策，解決在中國境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救無力支付相應(yīng)費用的部分患者，主要是為了應(yīng)對相對性災難醫(yī)療風險，但是具體如何鑒別此類救助對象并沒有具體操作細則。在普惠性的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立并普遍覆蓋的情況下，下一步研究應(yīng)強化重特大疾病醫(yī)療保障的選擇性原則，明確目標人群定位的具體操作方法，使有限的資源真正用于最需要幫助的人群，通過多種手段化解目標人群的大病經(jīng)濟風險；三是通過對國外主要國家大病保障情況的梳理發(fā)現(xiàn)，絕對災難性醫(yī)療風險要靠一國針對所有公民采取的普惠性政策來解決，而相對災難性醫(yī)療風險要靠選擇性政策和措施來解決，因此，絕對災難性風險和相對災難性風險的解決需要多種手段協(xié)調(diào)齊發(fā)力，多層次解決重特大疾病醫(yī)療保障問題的定位更合適；四是我國現(xiàn)階段就如何解決重特大疾病醫(yī)療保障這一問題，無論是針對職工還是城鄉(xiāng)居民，在國家層面均已出臺了文件，地方實踐對此也做了很多探索，但是學術(shù)界研究缺乏有力的科學論證，因此建議下一步研究重點關(guān)注如何解決我國重特大疾病醫(yī)療保障問題，不僅要提出解決該問題的制度設(shè)計方面的建議，更要研究確保其有效發(fā)揮作用的機制保障和具體的管理方法，使制度設(shè)計能夠真正落地。

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