文/陳金甫

統(tǒng)籌，是針對(duì)公共管理中客觀存在的資源性短缺、利益性沖突和系統(tǒng)性割裂，而著眼于消除內(nèi)耗提升效能的基本命題。中國(guó)醫(yī)療保障由制度建設(shè)轉(zhuǎn)向功能作用階段，意味著中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)入趨勢(shì)性高增長(zhǎng)通道，但大的社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境已基本阻斷降低待遇或提高費(fèi)率的可能。醫(yī)保統(tǒng)籌，重在系統(tǒng)整合公共政策和管理體系，堅(jiān)定推行以醫(yī)保基金主導(dǎo)的資源配置戰(zhàn)略，以資源成本績(jī)效置換保障效能。

全面保障催生醫(yī)療消費(fèi)趨勢(shì)性擴(kuò)張

如果從上世紀(jì)80年代試行職工醫(yī)療費(fèi)包干算起，中國(guó)進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革用了將近20年的時(shí)間，而基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保只用了不到10年的時(shí)間。十年中國(guó)醫(yī)保適應(yīng)社會(huì)全面發(fā)展，借力經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，走了一條全面增量擴(kuò)張之路。制度建設(shè)由單一職工醫(yī)保走向全民醫(yī)保；參保人群由1億從業(yè)人員突破13億國(guó)民；基金收入由不到千億達(dá)到將近萬億；支付比例總體提高20個(gè)百分點(diǎn)左右，保障范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)療資源利用水平大幅提高。

踏著增量擴(kuò)張旋律高歌猛進(jìn)的全民醫(yī)保建立，無疑為消除國(guó)民因醫(yī)療負(fù)擔(dān)而引發(fā)社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)提供了制度性保障（這一直是我強(qiáng)調(diào)的基本觀點(diǎn)：政府基本保障功能不是單純?cè)黾俞t(yī)療福利而是消除因醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)）。但全民醫(yī)保增量擴(kuò)張必然帶來醫(yī)療需求快速釋放。醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)基本決定于GDP 增長(zhǎng)以及由此決定的個(gè)人收入和財(cái)政收入增長(zhǎng)，醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)則決定于醫(yī)療保障程度?？梢曰九袛啵S著GDP 增速回落到8%左右，基金收入增長(zhǎng)正常情況下不應(yīng)超過10%，如按10%測(cè)算， 2020年醫(yī)保基金總量將達(dá)到2萬億。而近幾年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增速基本保持在20%左右，如沒有根本的體制性變革，在繼續(xù)增加的保障措施刺激下，醫(yī)療消費(fèi)增速不太會(huì)有明顯降低， 2020年衛(wèi)生總費(fèi)用就有可能超過10萬億。其中主要體現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入則超過5萬億。

醫(yī)療消費(fèi)增速超過基金增速必然增加基金缺口，如果支付政策不變則必然降低保障度。在這一大格局下，仍寄希望于單純提高保障待遇以降低個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)無疑癡人說夢(mèng)。

全民醫(yī)保的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)一：保障度決定消費(fèi)彈性。一個(gè)僅統(tǒng)計(jì)現(xiàn)象就可說明的制度規(guī)律是：保障度越高的人群，次均費(fèi)用越高；保障基金供給越充裕的領(lǐng)域，衛(wèi)生資源越集聚。全面保障意味著全面醫(yī)療消費(fèi)擴(kuò)張。

系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)二：公平性驅(qū)動(dòng)福利化。多元利益訴求源于客觀差距，追逐福利均等，其結(jié)果永遠(yuǎn)不可能實(shí)現(xiàn)利益均等，卻必然推升福利負(fù)擔(dān)。公平訴求內(nèi)生福利慣性，而作為十三億人的發(fā)展中大國(guó)絕對(duì)承受不起福利化的后果。

系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)三：均等化拉抬服務(wù)成本。在衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)失衡情況下，就醫(yī)選擇的便捷性將促使資源利用階梯式上移，服務(wù)均等化將促使高端資源平面式擴(kuò)展，兩者都不是存量均衡，而是資源利用和投入的成本擴(kuò)張。北京、上海是高端衛(wèi)生資源最集中又是最稀缺的城市，因?yàn)槿珖?guó)人民都要到北京、上海看病。

增量的待遇擴(kuò)張催生慣性消費(fèi)擴(kuò)張，同時(shí)損耗持續(xù)的保障供給(福利是社會(huì)財(cái)富的再分配，過度福利侵蝕社會(huì)財(cái)富創(chuàng)造動(dòng)力)。醫(yī)保的趨勢(shì)性風(fēng)險(xiǎn)，與當(dāng)下中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本問題高度重合：高增長(zhǎng)后的資源緊缺以及平衡各層面需要與可能所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

醫(yī)保的資源屬性與利益機(jī)制

社會(huì)治理的核心命題是平衡需要與可能，而政策或制度工具無非就是用資源配置平衡利益訴求。就應(yīng)對(duì)醫(yī)保長(zhǎng)期趨勢(shì)性風(fēng)險(xiǎn)而言，降低待遇、提高費(fèi)率、縮減結(jié)算等所有現(xiàn)實(shí)選項(xiàng)我們都不能做。對(duì)決策者而言，清醒地認(rèn)識(shí)到不能做什么要遠(yuǎn)比以為能做什么重要得多；也只有清醒地認(rèn)識(shí)到我們不能做什么時(shí)，才能真正深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)保統(tǒng)籌到底要解決什么問題。

資源性短缺。醫(yī)保籌資決定衛(wèi)生資源供給，衛(wèi)生資源有限性根本上決定于醫(yī)?；I資供給不足。衛(wèi)生資源屬性本質(zhì)上是由醫(yī)保資源屬性決定的。醫(yī)保資源屬性的具體體現(xiàn)：1.國(guó)民收入總量決定醫(yī)保資源供給總量；2.醫(yī)保籌資水平?jīng)Q定保障水平及能夠支付醫(yī)藥服務(wù)的品種和價(jià)格。那種只認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生資源屬性而忽略其背后的醫(yī)保資源屬性，一味強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大醫(yī)療保障供給以解決衛(wèi)生資源不足的思路，只會(huì)加劇資源失衡而非相反。

利益性沖突。由資源短缺必然產(chǎn)生利益沖突。醫(yī)?；I資、待遇設(shè)定和購買價(jià)格等無一不是利益平衡與資源配置的結(jié)果。利益機(jī)制是人類社會(huì)最基本最具活力也最不可忽略的社會(huì)機(jī)制。利益博弈力量和利益機(jī)制作用方向在很大程度上決定資源占用和配置效能。在錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療保障利益沖突中，排斥利益性或在利益機(jī)制之外尋找平衡機(jī)制尤如隔靴搔癢。

系統(tǒng)性割裂。任何資源占用分散都會(huì)在一定程度上加劇資源的短缺性，而利益沖突則會(huì)進(jìn)一步分散和固化資源占用。全民醫(yī)保存在的城鄉(xiāng)制度分設(shè)、區(qū)域基金分割、多層次保障體系不銜接等問題，皆因日益固化的利益關(guān)系和資源配置問題而逐步形成系統(tǒng)性割裂的治理格局，進(jìn)而反過來又成為利益調(diào)節(jié)和資源配置的體制性障礙。系統(tǒng)性割裂的結(jié)果，激化利益訴求，損耗資源效能，增加運(yùn)行成本，降低公共政策和管理的功能一致性和職能協(xié)調(diào)性。

系統(tǒng)統(tǒng)籌：重在集聚資源配置效能

資源短缺、利益沖突、系統(tǒng)割裂，揭示了醫(yī)保統(tǒng)籌所要解決的客觀性、機(jī)制性和體制性問題。統(tǒng)籌，就是在錢少勢(shì)弱的條件下進(jìn)行資源整合、功能整合，進(jìn)而進(jìn)行體制整合和職能整合，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)趨同、體制順暢、機(jī)制協(xié)調(diào)。真正的頂層設(shè)計(jì)是整合涉及醫(yī)療保障的公共政策目的、制度功能定位、管理體制及政策權(quán)限，消除政府治理內(nèi)部的公共政策功能沖突和能量消耗。這就要求統(tǒng)一基本保障管理體制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多層次保障體系功能定位、發(fā)展規(guī)劃和政策設(shè)計(jì)，逐步統(tǒng)一醫(yī)療保障核心政策標(biāo)準(zhǔn)并提高政策管理權(quán)限。醫(yī)保整合的關(guān)鍵是破除部門之間和系統(tǒng)內(nèi)部的利益圈子和體制癥結(jié)，真正形成一個(gè)政府一項(xiàng)功能一個(gè)目的的社會(huì)治理格局。

有統(tǒng)就要有分。政府治理的有效性不在于想做多少事和已經(jīng)做了多少事，而在于能做多少事和做什么事。資源有限決定能力有限，利益多元必須分解矛盾。要始終堅(jiān)持和完善分擔(dān)機(jī)制：明確并堅(jiān)守基本保障責(zé)任邊界，守住防范系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的第一源頭；逐步調(diào)整和均衡繳費(fèi)水平，減輕企業(yè)和用人單位負(fù)擔(dān)以降低對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的損害；完善費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，守住起付、簡(jiǎn)化共付、提高并逐步淡化封頂。加快建立健全分層保障機(jī)制：要在統(tǒng)籌規(guī)劃、功能清晰、機(jī)制協(xié)同的前提下，全面實(shí)施基本保障應(yīng)保盡保，簡(jiǎn)化和規(guī)范各類政策性補(bǔ)充保障措施，加強(qiáng)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的醫(yī)療救助功能，積極鼓勵(lì)和扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)慈善事業(yè)。積極探索和創(chuàng)新分級(jí)多元的公共管理服務(wù)模式：核心政策權(quán)限和基金調(diào)劑層級(jí)要上移，公共管理和服務(wù)平臺(tái)要下沉；探索經(jīng)辦管理主體社會(huì)化，積極探索政府購買服務(wù)，充分發(fā)揮社會(huì)組織承辦公共事務(wù)的作用，從而逐步使政府組織由經(jīng)辦責(zé)任主體變成管理主體，由利益相對(duì)人變成利益協(xié)調(diào)人。大力推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，逐步建立與分層醫(yī)療保障相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)分類支付標(biāo)準(zhǔn)體系。

統(tǒng)籌，說到底就是要精打細(xì)算過緊日子。醫(yī)保統(tǒng)籌是運(yùn)用系統(tǒng)工程理論，整體解決醫(yī)保公共政策和管理體系中存在的系統(tǒng)性缺陷，集聚醫(yī)保資源能量，推進(jìn)醫(yī)保集團(tuán)購買機(jī)制，系統(tǒng)性地平衡資源使用中的利益沖突和修正資源配置中的機(jī)制失靈，在系統(tǒng)內(nèi)部建立完善的待遇保障機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。應(yīng)對(duì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在三招：收緊口子，堅(jiān)持基本保障戰(zhàn)略，回歸社會(huì)治理的制度功能，著力平衡利益訴求，同時(shí)防止福利擴(kuò)張；分散責(zé)任，以分層保障化解多元利益訴求和社會(huì)矛盾，充分發(fā)揮社會(huì)組織和商業(yè)保險(xiǎn)等在社會(huì)治理中的作用；成本戰(zhàn)略，著眼資源配置推進(jìn)集團(tuán)購買，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制向成本配置的管理模式轉(zhuǎn)變，以資源成本績(jī)效置換待遇保障效能。