文/王東進(jìn)

黨的十八大提出要健全全民醫(yī)保體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是時(shí)代賦予我們的歷史使命，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的主題、主線和中心任務(wù)，使命光榮，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。我們要進(jìn)一步加深對(duì)健全全民醫(yī)保體系和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度重大意義、路徑步驟、方略舉措的認(rèn)識(shí)與把握，努力促進(jìn)“健全、整合”更加理性、科學(xué)、穩(wěn)健地發(fā)展，實(shí)現(xiàn)讓人民群眾得到更可靠的醫(yī)療保障的目標(biāo)。

一、堅(jiān)守健全之“要”

健全全民醫(yī)保體系是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程，既是保障和改善民生的當(dāng)務(wù)之急，也是全民醫(yī)保制度不斷完善的戰(zhàn)略任務(wù)。醫(yī)改和社保兩個(gè)“十二五規(guī)劃”都對(duì)健全全民醫(yī)保體系的目標(biāo)任務(wù)提出了明確的要求，并把責(zé)任分解落實(shí)到相關(guān)部門，這里就不再贅述了。

盡管健全全民醫(yī)保體系的任務(wù)艱巨復(fù)雜，千頭萬緒，但是，只要堅(jiān)守住健全之“要”（要義、要領(lǐng)、要律、要?jiǎng)?wù)），便可以“綱舉目張”，有條不紊、扎實(shí)有效地向前推進(jìn)。否則就會(huì)茫然失措，或者就會(huì)在“健全”的名號(hào)下旁生枝節(jié)，偏離基本醫(yī)保制度應(yīng)有的發(fā)展邏輯，使之演變成一個(gè)不倫不類的“保障制度”。何謂健全之“要”呢？其核心要義則是“三基”。堅(jiān)守健全之“要”，最根本的就是始終堅(jiān)持“三基”，即醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、基本規(guī)律和“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針。同時(shí)要以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為中心環(huán)節(jié)和主要目標(biāo)；以守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)輿論為工作方針；以深化體制機(jī)制改革，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性為強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)力，向改革要紅利，要質(zhì)量。

在此前提下，當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，要著力抓好五大要?jiǎng)?wù)：一是扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。醫(yī)保制度的整合是一個(gè)深化改革、理順體制、健全機(jī)制、改善管理、提高質(zhì)量的復(fù)雜而艱巨的過程，要統(tǒng)籌謀劃，積極應(yīng)對(duì)，避免震蕩，確保制度的平穩(wěn)運(yùn)行，努力實(shí)現(xiàn)整合的“倍增效應(yīng)”。二是在體制機(jī)制的改革創(chuàng)新上下真功夫。醫(yī)保制度現(xiàn)存的許多缺陷，從本質(zhì)上講是“體制病”，是機(jī)制缺失或不健全造成的，必須從體制機(jī)制的改革創(chuàng)新入手才能加以根治。三是把重特大疾病保障和救助機(jī)制真正建設(shè)好。這件事情既重要，又復(fù)雜，要高度重視，深入研究，遵循規(guī)律，選對(duì)路徑，建立機(jī)制，健全體系。四是全面系統(tǒng)地推進(jìn)支付制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革。在基金總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，采取多種支付方式相結(jié)合，并堅(jiān)持“結(jié)余留存”，“超支分擔(dān)”的原則，對(duì)醫(yī)患保三方，特別是醫(yī)療服務(wù)提供方形成有效的激勵(lì)與約束相結(jié)合的內(nèi)在機(jī)制。五是對(duì)醫(yī)保運(yùn)行全過程實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)督，公正評(píng)估。醫(yī)?；鹂偭吭絹碓烬嫶?，運(yùn)行中有許多不確定性，情況十分復(fù)雜，沒有嚴(yán)格有效的監(jiān)督，難免會(huì)出問題。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保的改革舉措一定要有“底線思維”，只有對(duì)制度運(yùn)行、改革舉措、醫(yī)保政策的實(shí)施效果等進(jìn)行全面準(zhǔn)確客觀公正的評(píng)估并形成反饋校正機(jī)制，才可能減少失誤，減少浪費(fèi)，減少損失，避免走彎路，走錯(cuò)路。

二、創(chuàng)新整合之“道”

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展和升華，是醫(yī)保制度發(fā)展的必然趨勢(shì)，是眾望所歸，也是健全全民醫(yī)保體系的第一要?jiǎng)?wù)。這是一件大事、好事，也是一件新事、難事。把整合這件事辦好了，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)就會(huì)邁出一大步，跨上一個(gè)大臺(tái)階；如果處之失措，辦砸了，就會(huì)造成新的矛盾和震蕩，對(duì)全民醫(yī)保的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展造成障礙，埋下隱患。故此，要把這件好事辦好，既要高度重視，審慎從事，又要深入研究，善謀舉措，尤其要深諳整合之“道”。“道”不通則“術(shù)”難濟(jì)。何謂“道”？就是事物發(fā)展的客觀規(guī)律和內(nèi)在邏輯。務(wù)必明察之、深思之、慎處之、篤行之。在此前提下，當(dāng)前應(yīng)從五個(gè)方面著手著力：

一是，準(zhǔn)確把握整合的內(nèi)涵意義。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不是將城鄉(xiāng)兩個(gè)醫(yī)保制度簡單疊加，也不是行政強(qiáng)行撮合，而是將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合兩個(gè)制度整飭融合為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。量變之中有質(zhì)變，其實(shí)質(zhì)是體制機(jī)制改革的深化，是全民醫(yī)保制度的自我完善，也正是向改革要紅利，即消除因“三分格局”造成的“三重復(fù)，三不利”的弊端，增強(qiáng)制度的公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，相應(yīng)地降低管理成本，提高效率和質(zhì)量，更好地發(fā)揮基金的使用效率，讓民眾得到更便捷、更可靠的基本醫(yī)療保障。

二是，深刻認(rèn)識(shí)整合的復(fù)雜性與艱巨性。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然是大勢(shì)所趨，人心所向，但城居保與新農(nóng)合畢竟是兩個(gè)制度。兩者之間雖有同質(zhì)性，但在籌資方式、保障方式、管理方式、運(yùn)行方式上都存在不少差異，又都在兩個(gè)不同的部門管理下運(yùn)行這么些年，形成了一些各自的“習(xí)慣”或“慣性”。毋庸諱言，不同認(rèn)識(shí)的存在、利益格局的調(diào)整、管理方式的改變等等，都會(huì)衍生出許多新情況、新矛盾，都會(huì)直接或間接地、或明或暗地給整合造成影響干擾。因此，對(duì)整合的復(fù)雜性、艱巨性一定要有足夠的、深刻的認(rèn)識(shí)，才會(huì)避免盲目性，增強(qiáng)自覺性。

三是，深入調(diào)研，摸清底數(shù)，科學(xué)謀劃，理性決策。調(diào)查研究是謀事之基、決策之要、成事之道。由于醫(yī)?！叭指窬帧钡臍v史局限，使得管理雙方都難以做到“知己知彼”。譬如，對(duì)新農(nóng)合參保方式、籌資方式、保障方式、管理方式等并不十分了解，甚至對(duì)參保人數(shù)、基金使用、資源配置、群眾意愿等不少同志更是心中無數(shù)。只有把這些基本情況、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)都摸清了，掌握了，才可能做到科學(xué)謀劃、理性決策。如果不在這方面下笨功夫、深功夫，把基數(shù)摸實(shí)，把基礎(chǔ)夯實(shí)，而是“情況不明決心大，底數(shù)不清點(diǎn)子多”，是很難把整合之事辦好的。

四是，戒急戒躁，審慎行事，循序推進(jìn)，協(xié)調(diào)發(fā)展。歷史上，我們因急躁、貪多圖快，吃過很多很大的苦頭。但是，人們似乎并沒有引為鏡鑒，相反還愈演愈烈了。一些人由心浮氣躁演變?yōu)椤懊霘⑿膽B(tài)”，凡事都指望一蹴而就，一步到位，有燃燒的激情而無務(wù)實(shí)的路徑，有高遠(yuǎn)的目標(biāo)而無扎實(shí)的過程。一位外國友人對(duì)此頗有感慨：“中國人的身上，似乎都按下了快進(jìn)鍵。”俗話說：“馬趕路急易于病，人處事急易于拙”。急躁是成就事業(yè)的大敵，也很容易把整合之事辦“拙”。

中央領(lǐng)導(dǎo)同志履新伊始便援引先圣老子名言“治大國如烹小鮮”，旨在申明治國理政的理念、依歸和舉措，極富深意。于是，我想到處理醫(yī)保制度整合這類大事亦應(yīng)如“烹小鮮”?！芭胄□r”者，一要小心審慎，二要循序漸進(jìn)，三要不急不折騰，而千萬不可罔顧規(guī)律，不按科學(xué)步驟。視之易，舉措急，率性而為，沒有不壞事的。

客觀事物的復(fù)雜性決定了整合必然是一個(gè)較長的艱苦的過程，決不可視之易，舉措急，一蹴就。我們不但要有決心和勇氣，更要有韌性和毅力，要統(tǒng)籌謀劃，分步實(shí)施（比如曾設(shè)想的“三步走”的戰(zhàn)略），循序推進(jìn)。要把整合與健全有機(jī)結(jié)合起來（整合雖是健全的第一要?jiǎng)?wù)，但畢竟不是全部事務(wù)），通過整合促進(jìn)全民醫(yī)保體系健全完善的各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展。

五是，尊重實(shí)踐，注重總結(jié)，交流信息，推廣經(jīng)驗(yàn)。中國醫(yī)保改革最基本的經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐和創(chuàng)新，最成功的做法是“摸著石頭過河”。一個(gè)時(shí)期以來，一些同志對(duì)“頂層設(shè)計(jì)”推崇備至，而對(duì)“摸石頭”則大不以為然，這不免失之偏頗。“摸石頭”，就是尊重實(shí)踐，在實(shí)踐中探尋路徑，發(fā)現(xiàn)規(guī)律。整合要把“頂層”與“基層”、“設(shè)計(jì)”與“實(shí)踐”緊密地結(jié)合起來，并且必須明確篤信，實(shí)踐永遠(yuǎn)是第一位的。事實(shí)上，中國醫(yī)保成功地邁出的每一步都來自基層的實(shí)踐創(chuàng)新，而并非所謂“頂層設(shè)計(jì)”，從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌到制度整合的實(shí)踐，再次證明了這個(gè)顛撲不破的真理。譬如廣東、寧夏、天津、重慶等地以他們敢為人先的膽識(shí)和氣魄，已為我們探索積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。只要我們尊重實(shí)踐，注重總結(jié)，交流信息，及時(shí)推廣在實(shí)踐中創(chuàng)造的新鮮經(jīng)驗(yàn)，我確信整合之道必會(huì)暢達(dá)于全民醫(yī)保體系的不斷健全完善。