岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫(yī)科大學(xué) 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

醫(yī)療損害鑒定中的病歷問題

岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫(yī)科大學(xué) 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

病歷作為醫(yī)療損害司法鑒定的主要鑒定依據(jù)，對于鑒定意見有著至關(guān)重要的作用，也是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。我國相關(guān)法律法規(guī)對于病歷書寫、復(fù)印、封存和啟封、保存等均有相對具體的規(guī)定。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格履行法律條例的規(guī)定，在病歷資料相關(guān)問題上善盡義務(wù)和權(quán)力，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理均有極其重要的意義。在此對醫(yī)療損害司法鑒定中常見的病歷資料相關(guān)問題提出看法，以期能為醫(yī)療糾紛的預(yù)防和醫(yī)療損害司法鑒定提供參考意見。關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；司法鑒定；醫(yī)療損害；病歷缺陷；病歷管理

我國的醫(yī)療糾紛鑒定實行“雙軌制”，但無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是醫(yī)療損害司法鑒定，病歷資料作為反映患者病情、醫(yī)務(wù)人員診療工作情況的唯一客觀、真實存在的文字記錄，是進(jìn)行醫(yī)療事故、醫(yī)療過失認(rèn)定的依據(jù)?，F(xiàn)行法律法規(guī)中，《醫(yī)療事故處理條例》明確了病歷在醫(yī)療事故爭議處理中的重要證據(jù)作用，《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》也提出了醫(yī)務(wù)工作者對于病歷書寫質(zhì)量、病歷管理的要求。法律賦予病歷資料的舉證依據(jù)，使病歷資料在解決醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用。

筆者在鑒定實踐過程中，遭遇的由病歷相關(guān)問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛非常普遍。實際上目前我國相關(guān)法律法規(guī)在對病歷書寫、復(fù)印、封存和啟封、保存等重要環(huán)節(jié)，均有著相對具體的規(guī)范性規(guī)定。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格履行法律法規(guī)的規(guī)定，善盡義務(wù)和權(quán)力，對防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛后的處理會均起到極其重要的作用。

1 病歷書寫的常見問題

部分臨床醫(yī)務(wù)人員由于法律意識相對淡薄、臨床工作繁忙等諸多主客觀原因，對病歷書寫不夠重視，病歷書寫的瑕疵常引起患方對于醫(yī)療行為的嚴(yán)重質(zhì)疑。但在司法鑒定實踐中，對于病歷資料的爭議問題，應(yīng)該區(qū)分情況進(jìn)行處理。

1．1 病歷資料涂改問題

按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的權(quán)利與義務(wù)。

如上級醫(yī)生在審核下級醫(yī)師病歷記錄時按照相關(guān)規(guī)范的原則進(jìn)行，對于診斷性的修改在不改動原有記錄的情況下，予以補(bǔ)充說明，則該修改符合規(guī)范的要求，不應(yīng)屬于病歷瑕疵。

1．2 病歷書寫瑕疵

病歷書寫僅存在錯別字或未按病歷規(guī)范格式書寫等形式性瑕疵的，不影響對病歷資料的真實性認(rèn)定，不影響鑒定的繼續(xù)，且病歷書寫瑕疵與損害后果不存在因果關(guān)系。

1．3 病歷資料不完整

如沒有按照規(guī)定將與病人有關(guān)的各種檢查報告收入病歷中，但缺漏的檢查報告不足以影響鑒定的，可繼續(xù)鑒定。如術(shù)前告知或病情告知義務(wù)未盡的，則應(yīng)追究其未盡告知義務(wù)、侵犯患者知情權(quán)的過失，告知義務(wù)與損害后果的因果關(guān)系則需有關(guān)專業(yè)的專家分析、評定。

1．4 病程記錄不及時

若手術(shù)記錄和搶救記錄沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成，而病人病情又突然發(fā)生變化，在沒有相關(guān)記錄的情況下，患方容易認(rèn)為是沒有及時搶救，很容易引起醫(yī)療糾紛。但如果是封存時未能完善病歷記錄的，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)記并有情況說明及上級醫(yī)師簽字的，應(yīng)認(rèn)定病歷資料的真實性，可以繼續(xù)鑒定。

1．5 病歷資料存在前后記錄矛盾

例如病程記錄和護(hù)理記錄矛盾、麻醉記錄和手術(shù)記錄矛盾等情況。如制作方可以做出合理解釋的，或雙方就矛盾部分達(dá)成一致意見的，可以繼續(xù)鑒定。根據(jù)客觀情況，瑕疵部分不能作為鑒定依據(jù)，或采信雙方就矛盾部分達(dá)成的一致意見作為鑒定依據(jù)。

1．6 病歷資料不真實

醫(yī)生為了符合診斷或其他原因而進(jìn)行的不實描述，應(yīng)根據(jù)其不實描述對診斷和治療的影響，由臨床和法醫(yī)專家進(jìn)行判定。

1．7 病歷資料內(nèi)容存在明顯矛盾和嚴(yán)重錯誤

偽造、篡改、銷毀或以其他不正當(dāng)方式改變病歷資料內(nèi)容，而醫(yī)方不能做出合理解釋，導(dǎo)致無法認(rèn)定診療行為有無過錯或與損害后果是否存在因果關(guān)系的，按照《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)規(guī)定，法院可以推定過錯責(zé)任。

2 病歷復(fù)印中的常見問題

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印的病歷資料僅包括“客觀病歷”?？陀^病歷是指患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的記錄資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)療文書資料。而以上規(guī)定同時要求發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)＃妫┞毴藛T應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。但根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》和《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進(jìn)行鑒定時，委托方應(yīng)提交真實、完整、充分的鑒定材料，需提供的病歷資料包括主觀病歷和客觀病歷在內(nèi)的全套病歷資料。

上述法律規(guī)定的目的清晰。但在法律對于病歷資料的復(fù)印、封存、提交鑒定方的不同且規(guī)定復(fù)雜的同時（客觀病歷允許患方復(fù)印，主觀病歷需要雙方封存，但鑒定時需要主觀和客觀病歷等全套資料），因患者對于醫(yī)療糾紛案件的敏感和對于相關(guān)法律法規(guī)的知識了解甚少，就更加容易引發(fā)患方認(rèn)為醫(yī)方有意“隱瞞病歷、隱匿病歷”的懷疑，繼而加深醫(yī)患雙方的矛盾。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照相關(guān)規(guī)定對病歷檔案進(jìn)行留存并委派專人保管之外，在患者要求復(fù)印病歷時，應(yīng)向患者出示“病歷復(fù)印制度”，將相關(guān)法律對于病歷復(fù)印的規(guī)定告知患方。并告知患方當(dāng)鑒定需要時，法律規(guī)定可以復(fù)印之外的其他資料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存并負(fù)責(zé)提供給醫(yī)學(xué)會或法院。

3 病歷封存的常見問題

如上所述，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。這項措施保證了主觀病歷部分的真實性，對于還原醫(yī)療行為和病人的病情有非常重要的意義。

但根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。很多醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在患方的要求下立即對病歷進(jìn)行封存，此時醫(yī)方還來不及對病程記錄或搶救記錄等加以補(bǔ)記。有的醫(yī)院在封存全部病歷后再將封存病歷取出補(bǔ)記，這就導(dǎo)致了患者手中的復(fù)印件和封存病歷不一致的情況。這種方式嚴(yán)重違反了對于病歷封存和啟封的規(guī)定，容易引起病人對于病歷資料真實性的質(zhì)疑，導(dǎo)致糾紛。筆者認(rèn)為正確的處理方式應(yīng)該是按照規(guī)定提供給病人客觀病歷部分的復(fù)印件，對于主觀病歷部分封存復(fù)印件，并對患者說明相關(guān)法律規(guī)定，對病歷原件及時進(jìn)行補(bǔ)記。在醫(yī)學(xué)會或法院要求提交病歷時，將封存件與經(jīng)過補(bǔ)充的原件一并提供。

當(dāng)患者在法律規(guī)定的訴訟時效內(nèi)仍不提起訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)利對病歷進(jìn)行正常程序的保存與保管工作。

4 病歷啟封的常見問題

醫(yī)方負(fù)有保管病歷資料的義務(wù)，故如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整、不真實的，鑒定機(jī)構(gòu)則可能無法進(jìn)行鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因此被法院推定為存在過失。無論是對病歷資料的封存還是啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中必需保證其真實性和完整性，這對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身亦是非常重要的。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。故不僅醫(yī)方?jīng)]有權(quán)利私自啟封，并且醫(yī)學(xué)會、法院、司法鑒定機(jī)構(gòu)等都沒有權(quán)利私自啟封病歷，一定要在醫(yī)患雙方在場或醫(yī)患雙方書面授權(quán)的情況下進(jìn)行。對于鑒定機(jī)構(gòu)或法院私自啟封病歷后，醫(yī)患的任何一方不予認(rèn)定病歷資料的真實性，私自啟封病歷方應(yīng)對此進(jìn)行負(fù)責(zé)。故不僅醫(yī)患雙方、辦案單位和鑒定機(jī)構(gòu)對于病歷的啟封均應(yīng)該重視程序。且鑒定機(jī)構(gòu)對于鑒定所需的病歷資料原件，應(yīng)予以妥善保存，在鑒定完成后返還給提交方。

5 病歷保存的常見問題

關(guān)于病歷的保存期，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有明確的規(guī)定。即門（急）診病歷保存期不少于十五年，住院病歷保存期不少于三十年。文字資料檔案相對容易管理，但對于影像學(xué)資料（X 線、CT、MRI等）的管理相對薄弱。

一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會在患者離院時交予一份影像學(xué)膠片，但由于患方對醫(yī)學(xué)知識的不理解、不重視，容易發(fā)生沒有帶走或丟失的情況。但對于醫(yī)療糾紛的鑒定，特別是涉及死亡但未進(jìn)行尸體解剖的案件，影像學(xué)資料（圖像）往往非常重要。故醫(yī)療糾紛鑒定后所需的影像學(xué)資料原則上應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需盡到保存的義務(wù)，不能借口“找不著”等理由不予提供。

綜上所述，病歷資料既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷資料肩負(fù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，是證明其有無醫(yī)療過失的重要證據(jù)；也體現(xiàn)了患方對于診療過程的知情權(quán)，亦為患方提供舉證依據(jù)。病歷資料是醫(yī)療事故及醫(yī)療過失認(rèn)定的重要和直接依據(jù)，在一定程度上，可能也是唯一依據(jù)。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實施，病歷資料成了醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛爭議進(jìn)行認(rèn)定的焦點(diǎn)，甚至成為了相關(guān)部門和人員的舉證證據(jù)和法律文書。因此，病歷記錄的客觀、真實、完整和及時，病歷資料的復(fù)印、保存，對于處理醫(yī)療糾紛的舉證依據(jù)是首要材料。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動應(yīng)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免違法違規(guī)行為，明白病歷資料是醫(yī)療糾紛處理中的重要證據(jù)，養(yǎng)成遵守法律法規(guī)的習(xí)慣，盡量避免、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，也需按照相關(guān)法律規(guī)定妥善解決病歷相關(guān)問題，為糾紛的順利解決提供證據(jù)。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.028

1671-2072-（2013）02-0117-03

2012-12-14

岳霞（1981—），女，講師，博士，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究。E-mail：yiluyangguang@163.com。

夏文濤）

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