潘海波

廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518112

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術(shù)能在直視下進(jìn)行[1]，且利于一些凹陷和裂隙內(nèi)的病灶清理，可恢復(fù)鼻竇的通氣和引流功能。在直視下手術(shù)組織損傷少，出血少，術(shù)中視野清晰，可以避免一些并發(fā)癥，成為常規(guī)鼻、鼻竇手術(shù)的補充[2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快，受到了廣泛的歡迎。因鼻腔鼻竇黏膜的血運較為豐富，術(shù)中出血的概率較高[3]，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以確保術(shù)中視野足夠清晰，并且控制患者的失血量。本研究選取了2011年3月～2012年9月在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院（簡稱“我院”）接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的120例患者，并對其臨床情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的患者120例，其中，男 72例，女 48例，年齡 27～66 歲，平均（45.8±6.2）歲。40例患者因雙側(cè)鼻息肉、44例患者因雙側(cè)鼻竇炎、36例因鼻腔纖維血管瘤而進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前對患者行ASA評價，均為Ⅰ～Ⅲ級。根據(jù)手術(shù)方式將上述患者分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前30 min給予所有患者肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖及阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后，開放患者上肢大靜脈，并在麻醉前30 min迅速輸入500 mL羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容。行左側(cè)橈動脈穿刺，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG），并對ST段進(jìn)行分析，監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）及所吸入的氣體濃度等[4]。全身麻醉所使用的藥物有咪達(dá)唑侖、維庫溴銨、芬太尼和丙泊酚，行氣管插管，吸入七氟烷，經(jīng)靜脈泵注維庫溴銨和丙泊酚以維持麻醉。手術(shù)過程中，未給予對照組患者任何降壓措施；觀察組患者給予靜注20 mg烏拉地爾，并持續(xù)泵入25 mg。若情況有需要，則增加七氟烷及丙泊酚使用劑量，保證患者的平均動脈壓（MAP）在原數(shù)值的60%～70%。麻醉前，對所有患者的橈動脈直接血壓進(jìn)行監(jiān)測，同時觀察 ECG、SpO2、PtcO2和吸入氣體的濃度[5]。

表1 兩組各項手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后情況比較（ ±s）

表1 兩組各項手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后情況比較（ ±s）

注：Hb：血紅蛋白；Cr：肌酐；BUN：尿素氮

對照組觀察組P值60 60 193.1±33.9 149.9±47.0<0.05 209±31 111±24<0.05 00>0.05 10.3±5.1 11.5±4.5>0.05 108±10 128±13<0.05 6.24±2.01 6.21±1.96>0.05 5.51±1.37 5.50±1.52>0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）ST段變化（mV）術(shù)后清醒時間（min） Hb（g/L） 腎功能（mmol/L）Cr BUN

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后清醒時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白（Hb）含量及ST段的變化情況。術(shù)后24 h，對兩組患者的腎功能指標(biāo)[肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Hb含量方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；而在ST段變化、術(shù)后清醒時間及術(shù)后腎功能方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

原則上如果血容量未見異常，一般只需MAP值在32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內(nèi)，那么人體組織和器官的血液灌流就可以維持正常[6]，微循環(huán)功能也不會受到大的影響，組織不會出現(xiàn)缺血、缺氧等情況。采用血管擴(kuò)張藥物，能夠使血管系阻力下降，即使血壓較低，也能夠保證組織的血液灌注在正常范圍。鼻內(nèi)鏡手術(shù)最常用的體位是頭高腳低位，采用這種體位能夠保證手術(shù)部位高于心臟，再配合相關(guān)藥物，將MAP控制在50～65 mm Hg，從而有效控制出血量，并能夠獲得較為清晰的術(shù)野，間接降低手術(shù)的耗時[7]。筆者臨床經(jīng)驗認(rèn)為，如果能降低術(shù)中出血量，則沒有必要過分拘泥于低血壓的程度，對術(shù)野出血情況進(jìn)行觀察比MAP下降絕對值觀察重要得多。

3.1 控制性降壓對人體內(nèi)各臟器功能的影響

3.1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 據(jù)相關(guān)研究報道，腦血流量對動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的敏感度極高，PaCO2每增加1 mm Hg，腦血流量就會隨之提升2.5%以上[8]。當(dāng)采用控制性降壓時，大腦及心肌最容易受到損傷。這是因為正常大腦的代謝能夠隨腦血流量的降低而降低，而當(dāng)患者吸入七氟烷和異氟烷等麻醉藥時，不會對人體中樞神經(jīng)造成直接的損傷，從而有效控制了組織發(fā)生缺氧的概率。烏拉地爾的中樞作用是通過激活5-HT受體，使心血管中樞的交感反饋下降，從而達(dá)到降低血壓的效果，使用該藥物時，不會提高患者心率，且對靜脈的舒張效果大于動脈，能保證患者心臟、腦部及腎臟等臟器的供血，不會提高患者的顱內(nèi)壓。本研究中，兩組患者術(shù)后清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），符合上述理論。

3.1.2 心臟 心血管在使用一定劑量的丙泊酚時所出現(xiàn)的效果和吸入七氟烷和異氟烷麻醉藥物類似，產(chǎn)生血管的擴(kuò)張及外周阻力降低。在實施控制性降壓的過程中，確保心肌代謝的氧供必不可少。而吸入型麻醉藥會在相當(dāng)程度上對冠脈循環(huán)的自身調(diào)節(jié)能力造成影響，對心臟在應(yīng)激情況下的代償能力造成約束。對血管突觸后的α受體進(jìn)行阻滯，擴(kuò)張血管，控制外周阻力，并盡量控制對冠脈循環(huán)造成的影響是烏拉地爾的外周主要效果[9-10]。因此，在本研究治療中，同時服用降壓藥物能降低患者對吸入型麻醉藥物的需求，降低對患者心臟的損傷。本研究中，觀察組和對照組的心電圖分析ST段變化沒有顯著差異（P>0.05），證明了上述論點。

3.1.3 腎功能 當(dāng)MAP值在75 mm Hg以上時，腎小球的濾過維持在一定的水平[11]。所以，當(dāng)進(jìn)行控制性降壓時，發(fā)生腎功能不全的概率極低，在較短的時間內(nèi)，降低腎臟血流量，不會對腎實質(zhì)造成損傷，聯(lián)合用藥可以有效控制降壓的程度，對腎功能加以更好的保護(hù)。本研究中，觀察組和對照組腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 注意事項

高血壓、嚴(yán)重的心臟疾病、腦血管的病變、動脈硬化及嚴(yán)重的肝腎功能損傷等都是實施控制性降壓的禁忌證。此外，休克、嚴(yán)重的貧血、低血容量[12-13]和嚴(yán)重的呼吸功能缺失等全身情況惡化的患者也不適用控制性降壓。如果發(fā)現(xiàn)臟器血管阻力和MAP平行降低，則低血壓必不可能造成局部組織的灌注不足。

綜上所述，只要關(guān)注治療的合理性和規(guī)范性，則在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中運用麻醉藥物聯(lián)合血管擴(kuò)張藥具有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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