王軍

帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)全憑靜脈麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響

王軍

目的 探討帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)全憑靜脈麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響。方法采用對(duì)照研究的方法，將56例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28例，觀察組于麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布，術(shù)畢靜脈注射等體積生理鹽水;對(duì)照組于麻醉前30 min注射生理鹽水，而術(shù)畢時(shí)靜脈注射帕瑞昔布。記錄所有患者術(shù)后24 h阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量，比較兩組患者手術(shù)清醒后24 h疼痛評(píng)分。結(jié)果觀察組術(shù)后1、4、8、12及24 h疼痛程度評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組疼痛程度評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后24 h內(nèi)，對(duì)照組患者各觀察時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量均高于觀察組，且術(shù)后1、4、8及12 h，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛的干預(yù)效果良好，能夠顯著減少術(shù)后阿片類藥物的使用量。

超前鎮(zhèn)痛;帕瑞昔布;術(shù)后鎮(zhèn)痛;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

麻醉是外科手術(shù)基礎(chǔ)，雖然在術(shù)中能使患者達(dá)到完全無(wú)痛，但還存在術(shù)后早期疼痛的問(wèn)題。雖然臨床上為減輕患者術(shù)后疼痛采用各種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但其現(xiàn)狀仍然不容樂(lè)觀，目前有近80%的患者還伴隨著不同程度的術(shù)后疼痛［1］。超前鎮(zhèn)痛因具有減輕應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而逐漸成為臨床常用鎮(zhèn)痛措施，是指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過(guò)減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后急、慢性疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的所有措施，一直持續(xù)到外周炎癥組織的傷害性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的水平以下為止［2］。超前鎮(zhèn)痛的原理是阻止手術(shù)損傷刺激從外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入，從而防止中樞敏感化的產(chǎn)生，從根本上解除或緩解疼痛。由于目前超前鎮(zhèn)痛在療效方面仍存在較大爭(zhēng)議，我院對(duì)采用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛的28例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察研究，旨在探討帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛的臨床意義和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院肝膽外科行傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手

術(shù)的56例患者為研究對(duì)象，排除對(duì)所用藥物過(guò)敏者，術(shù)前48 h服用過(guò)止痛藥物、有心血管疾病者，及妊娠哺乳期患者。將58例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28例。對(duì)照組男16例，女12例;年齡19～66歲，平均(45.8±5.7)歲;體質(zhì)量60～68 kg，平均(65.1±5.8)kg;麻醉持續(xù)時(shí)間150.8～175.3 min，平均(160.2±10.2)min;術(shù)前疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分為(0.58±0.21)分。觀察組男15例，女13例;年齡20～65歲，平均(46.1±5.4)歲;體質(zhì)量58～70 kg，平均(64.5±5.5)kg;麻醉持續(xù)時(shí)間149.5～174.1 min，平均(161.3±11.4)min;術(shù)前疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分為(0.60±0.20)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉持續(xù)時(shí)間及術(shù)前疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采取全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo):靜脈緩慢依次注射咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg;給予維庫(kù)溴銨約2～3 min后行氣管插管，機(jī)械控制通氣。麻醉維持:丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1:1.5～2，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mm Hg，術(shù)中血壓波動(dòng)小于術(shù)前水平30%，術(shù)中氣腹壓力12～14 mm Hg。其中觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg(5 ml生理鹽水溶解)，術(shù)畢縫皮時(shí)給予生理鹽水5 ml靜脈注射。對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予生理鹽水5 ml靜脈注射，在術(shù)畢縫皮時(shí)給予帕瑞昔布40 mg(5 ml生理鹽水溶解)靜脈注射。

1.3 疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，術(shù)后24 h對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分:采用長(zhǎng)度為10 cm的直線標(biāo)尺，直線的兩端表示所測(cè)量的某種感覺(jué)或反應(yīng)的兩個(gè)極限?！盁o(wú)痛”標(biāo)記在直線的最左端，“劇痛”標(biāo)在最右邊。讓患者在此直線上選擇能描述其某一特定時(shí)刻所感受的疼痛水平的一點(diǎn)。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1、4、8、12及24 h疼痛程度評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組疼痛程度評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量比較 術(shù)后24 h內(nèi)，對(duì)照組患者各觀察時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量均高于觀察組，且術(shù)后1、4、8及12 h，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分(±s，n=28)

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分(±s，n=28)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 2.31±0.58* 2.33±0.21* 3.10±0.39* 1.58±0.42* 0.43±0.23*對(duì)照組 2.90±0.71 3.03±0.58 3.72±0.65 1.96±0.56 0.95±0.61

表2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量(±s，n=28，ml)

表2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量(±s，n=28，ml)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 3.76±1.65* 16.09±1.10* 21.82±2.09* 42.88±1.32*59.97±1.98對(duì)照組 6.24±1.73 19.98±1.75 29.53±2.54 48.15±1.861 61.89±2.02

3 討論

如何緩解手術(shù)患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期疼痛是目前外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，大量臨床研究表明COX-2抑制劑可有效緩解術(shù)后疼痛［3，4］，帕瑞昔布鈉作為第一個(gè)靜脈注射用新型非甾體類COX-2抑制劑，抗炎、鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，通過(guò)特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布既能抑制外周痛覺(jué)敏感化，又可以抑制中樞痛覺(jué)敏感化，而且可靜脈或肌內(nèi)注射應(yīng)用，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，因此用于圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛在理論上有巨大優(yōu)勢(shì)。印度學(xué)者Bajaj等［1］在對(duì)80名外科手術(shù)患者的隨機(jī)、雙盲、平行隊(duì)列研究中，帕瑞昔布40 mg切皮前30～45 min單次肌內(nèi)注射或靜脈注射，術(shù)后12 h未訴疼痛，術(shù)后24 h僅輕度疼痛(VAS1.05± 1.36)，而術(shù)后給藥組在術(shù)后12 h內(nèi)均表現(xiàn)出明顯疼痛，12 h后才有所緩解，并且12 h內(nèi)，術(shù)前鎮(zhèn)痛組患者(100%減輕)報(bào)告疼痛減輕程度明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛組患者(70%減輕)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示帕瑞昔布術(shù)前應(yīng)用較術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果更佳。

目前超前鎮(zhèn)痛的效果還存在爭(zhēng)議，原因主要有以下方面:①對(duì)定義的理解錯(cuò)誤。超前鎮(zhèn)痛不只強(qiáng)調(diào)手術(shù)前的干預(yù)治療，還應(yīng)包括整個(gè)傷害性刺激過(guò)程中疼痛信號(hào)傳遞的阻斷。②損傷前單次給藥劑量不夠，或術(shù)后炎癥期鎮(zhèn)痛不充分或中止，對(duì)傷害性傳入沖動(dòng)阻斷不充分，只能延遲術(shù)后疼痛，而不能有效防止外周及中樞敏化。③某些手術(shù)強(qiáng)度弱、產(chǎn)生的傷害性刺激不足以引起術(shù)后病理性疼痛時(shí)，超前鎮(zhèn)痛的效果無(wú)法體現(xiàn)。④疼痛評(píng)定多采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，受患者心理因素影響較大，主觀性較強(qiáng)。

本研究將帕瑞昔布用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的超前鎮(zhèn)痛，其中觀察組28例患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg(5 ml生理鹽水溶解)，術(shù)畢縫皮時(shí)給予生理鹽水5 ml靜脈注射，并以同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的28例患者作為對(duì)照，于麻醉誘導(dǎo)前30 min給予生理鹽水5 ml靜脈注射，在術(shù)畢縫皮時(shí)給予帕瑞昔布40 mg(5 ml生理鹽水溶解)靜脈注射。研究結(jié)果顯示:觀察組術(shù)后1、4、8、12及24 h疼痛程度評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組疼痛程度評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后24 h內(nèi)，對(duì)照組患者各觀察時(shí)點(diǎn)阿片類藥物累積用量均高于觀察組，且術(shù)后1、4、8及12 h，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛的干預(yù)效果良好，能夠顯著減少術(shù)后阿片類藥物的使用量。

［1］ BajajP，Ballary CC，Dongre NA.Role of parecoxib in pre-emptive analgesia:comparison of the efficacy and safety of pre-and postoperative parecoxib in patients undergoing general surgery.J Indian Med Assoc，2004，102(5):272，274，276．

［2］ 胡艷君，魏安寧，劉懷清.超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛影響的研究進(jìn)展．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(4):362．

［3］ Reuben SS，Buvenandran A，Katz B.A prospective randomized trial on therole of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty:improving clinical outcomes.Anesth Analg，2008，106: 1258．

［4］ Laboureyras E，Chateauraynaud J，RichebéP.Long-term pain vulnerability after surgery in rats:prevention by nefopam，an analgesic with antihyperalgesic properties.Anesth Analg，2009，109(2):623．

The effect of pre-operative parecoxib injected on postoperativepain after laparoscopic cholecystectomy of total intravenous anesthesia

WANG Jun.Zhucheng People’s Hospital，Zhucheng 262200，China

Objective To explore the effect of pre-operative parecoxib injected aspreemptive analgesia on postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy of total intravenous anesthesia.Methods60 patients who underwent elective laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were randomly divided into twogroups，the control group and the observation group.Patients of the observation groups were given parecoxib infusion 30 min before anesthesia and normal saline infusion atthe time of suturing skin，while patients of the control group were given normal saline infusion 30 min before anesthesia and 40 mg parecoxib infusion at the time of suturing skin.The consumption of analgesics was recorded，and the degree of the postoperative pain was assessed in the first 24 h after surgery.ResultsAnalgesic consumption was significant difference among the two groups.Compared with the control group，a nalgesic consumption in observation group was obviously reduced with statistical significance(P＜0.05).ConclusionParecoxib preemptive analgesia is good effcacy for laparoscopic cholecystectomy patients with postoperative pain，which can significantly reduce the amount of postoperative opioid use．

Preemptive analgesia;Parecoxib;Postoperative analgesia;Laparoscopic cholecystectomy

262200山東省諸城市人民醫(yī)院