錢亞芳 汪琴娟

近年來(lái)，惡性襲醫(yī)事件頻發(fā)。2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院1死3傷血案還未遠(yuǎn)離人們視線，4月北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科主任被歹徒扎傷頸內(nèi)靜脈，9月一男子砍傷深圳鵬程醫(yī)院4名醫(yī)護(hù)人員及保安。這系列不幸事件給醫(yī)務(wù)人員留下了揮之不去的陰影，也使已不堪一擊的醫(yī)患關(guān)系更加雪上加霜。筆者從分析醫(yī)患溝通多重阻礙因素入手，提出以加強(qiáng)醫(yī)患溝通來(lái)改善日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)患溝通阻礙因素分析

1.1 政策管理層面

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中生存的經(jīng)濟(jì)主體，經(jīng)營(yíng)性質(zhì)逐漸凸現(xiàn)，在日益強(qiáng)化的趨利性驅(qū)使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持成本，制定了以經(jīng)濟(jì)效益為主導(dǎo)的績(jī)效考評(píng)制度。目前仍有不少醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)核算[1]。此類考核指標(biāo)易出現(xiàn)負(fù)面醫(yī)療現(xiàn)象，如過(guò)度醫(yī)療常態(tài)化，使醫(yī)患雙方信任度降至冰點(diǎn)。在此背景下，一些患者如背負(fù)沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，再加之治后效果不佳，易將醫(yī)務(wù)人員作為負(fù)面情緒發(fā)泄對(duì)象。

醫(yī)患溝通需要時(shí)間作為保證。然而，我國(guó)醫(yī)療資源分布極不均勻，往往醫(yī)療資源優(yōu)越的三甲醫(yī)院人滿為患。特別是專家門診，由于僧多粥少，每個(gè)專家半天接診量都在30～40人以上，部分專家甚至超過(guò)50人[2]。在這短暫接診時(shí)間里，醫(yī)師須完成問(wèn)診、查體、處方、書(shū)寫(xiě)病歷等工作，其只有簡(jiǎn)化程序，盡量三言兩語(yǔ)問(wèn)完病情，導(dǎo)致醫(yī)患溝通處于較為匱乏境地。調(diào)查顯示，患者方面選擇最多的原因是“醫(yī)師工作量大，沒(méi)時(shí)間溝通”，占應(yīng)答患者78%[3]。因此，缺乏時(shí)間是醫(yī)患雙方共認(rèn)的導(dǎo)致溝通不良的重要因素。所以從制度上合理分流患者，使醫(yī)務(wù)人員工作量處于可控范圍，為醫(yī)患溝通留下必要時(shí)間。

1.2 社會(huì)輿論層面

近年來(lái)，各種媒體將醫(yī)療事件作為吸引公眾眼球的重要報(bào)道素材。在人人均可能成為患者的慣性思維主導(dǎo)下，往往真相未明，媒體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的負(fù)面報(bào)道就撲面而來(lái)，如2007年龍井茶冒充尿液化驗(yàn)成陽(yáng)性的“茶水門”事件，事后證明記者不懂專業(yè)知識(shí)誤導(dǎo)公眾。如2012年8毛錢治好了十萬(wàn)元手術(shù)病的“八毛門”事件，當(dāng)事患兒最終還是按初診醫(yī)院診斷通過(guò)實(shí)施手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，此事件以患者家屬向初診醫(yī)院致歉而告終。上述事例雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終洗清了不白之冤，但已導(dǎo)致了公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任的惡果，媒體的不當(dāng)宣傳難辭其咎。不言而喻，媒體確是社會(huì)輿論監(jiān)督的一部分，但如果新聞工作者不明就里進(jìn)行負(fù)面報(bào)道甚至妖魔化醫(yī)務(wù)人員群體，那么不但有違職業(yè)道德，而且人為制造醫(yī)患溝通障礙。

1.3 醫(yī)務(wù)人員層面

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式使醫(yī)務(wù)人員在?；A(chǔ)教育階段和畢業(yè)后教育階段均不能得到充分的人文素質(zhì)教育，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生只有在接觸臨床工作后自行摸索或者跟隨帶教醫(yī)師學(xué)習(xí)，往往在付出代價(jià)后才有感性認(rèn)識(shí)。就醫(yī)患溝通而言，醫(yī)務(wù)人員溝通技巧欠缺，最為明顯的是醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于用專業(yè)性語(yǔ)言進(jìn)行醫(yī)患溝通。據(jù)調(diào)查，43%的患者認(rèn)為醫(yī)師經(jīng)常使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行交流；47%的患者認(rèn)為醫(yī)師“偶爾使用專業(yè)技術(shù)術(shù)語(yǔ)”[4]。這不利于患者理解病情，甚至導(dǎo)致患者誤解醫(yī)師而引起糾紛。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是一個(gè)高度風(fēng)險(xiǎn)性的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)個(gè)體差異的患者、社會(huì)的過(guò)高期望、嚴(yán)格的考評(píng)制度，這樣長(zhǎng)期的工作壓力易致醫(yī)務(wù)人員處于高應(yīng)激狀態(tài)，使他們?nèi)遮吤悦＃踔脸霈F(xiàn)職業(yè)倦怠，影響工作效率，這些不良情緒使醫(yī)務(wù)人員有時(shí)遷怒于患者,從而給醫(yī)患溝通帶來(lái)負(fù)面影響。

1.4 患者層面

21世紀(jì)中國(guó)進(jìn)入權(quán)利意識(shí)高漲時(shí)代?！霸谝粋€(gè)權(quán)利意識(shí)復(fù)蘇和人權(quán)觀念加強(qiáng)的時(shí)代，必然是訴訟的時(shí)代和對(duì)醫(yī)師較少寬容的時(shí)代。[5]”因此患者方不良心理也是醫(yī)患溝通阻礙因素?；颊咭环酱嬖谙M(fèi)醫(yī)學(xué)心理，認(rèn)為交納醫(yī)療費(fèi)用理應(yīng)享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù),醫(yī)務(wù)人員只是服務(wù)自己的群體,容易出現(xiàn)過(guò)度維權(quán)的情形。患者認(rèn)為消耗的金錢應(yīng)與治療效果對(duì)等，如果治療效果達(dá)不到患者及其家屬的期望值,那么醫(yī)患糾紛在所難免。另外，患方存在嚴(yán)重質(zhì)疑心理，這種先入為主的不信任態(tài)度使他們懷疑醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理水平和職業(yè)素養(yǎng)。2012年6月5日江西省高安市人民醫(yī)院骨科某醫(yī)師因拒收患者家屬紅包被打就是顯著例子[6]。這種“收了紅包的醫(yī)師讓人放心，不收則讓人懷疑”現(xiàn)象的背后是醫(yī)患之間的互信缺失。溝通是以信任為前提，缺失信任使醫(yī)患溝通成為無(wú)源之水。

2 完善醫(yī)患溝通可行性對(duì)策

研究結(jié)果表明，當(dāng)前80%的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患溝通不良導(dǎo)致[7]。因此醫(yī)患溝通的重要性已無(wú)可爭(zhēng)議。完善醫(yī)患溝通關(guān)鍵在于消除阻礙因素，主要從以下方面著力。

2.1 以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)公平性來(lái)減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷

新一輪醫(yī)療改革以實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為目標(biāo)，從而解決醫(yī)療保健服務(wù)公平性問(wèn)題。在此背景下，政府部門應(yīng)合理配置醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。政府部門要合理分配醫(yī)療資源。目前全國(guó)80%衛(wèi)生資源集中在城市，其中近80%衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院。患者為追求優(yōu)質(zhì)服務(wù)，于是出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的局面。這主因在于醫(yī)療資源分布不均勻，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)游戲規(guī)則的制定者和仲裁員即政府必須改變不均衡醫(yī)療資源配置狀況，為減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷奠定政策基礎(chǔ)。

提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平是分流患者的重要舉措。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在技術(shù)上支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人才培養(yǎng)，提高其服務(wù)質(zhì)量和效率，此外通過(guò)基本藥物價(jià)格優(yōu)勢(shì)、醫(yī)保政策傾斜等分流患者，避免患者紛紛涌向大醫(yī)院。

2.2 以摒棄經(jīng)濟(jì)指標(biāo)至上的考核制度來(lái)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德

績(jī)效考核制度是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性的必要環(huán)節(jié)。很多醫(yī)療服務(wù)業(yè)都受到利益趨動(dòng)，醫(yī)院管理者多以物化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量效益[8]。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)至上的考核制度會(huì)使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)退維谷，面對(duì)有質(zhì)疑心理的患者和硬性考核指標(biāo)，有時(shí)會(huì)開(kāi)出與病情不相符的處方，甚至出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。這導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員部分治療行為背離患者健康目標(biāo)，促使他們趨利的道德價(jià)值異化。因此，政府主管部門應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將社會(huì)效益和患者預(yù)后效果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，讓他們從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)至上的考核桎梏中解放出來(lái)，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)。使醫(yī)務(wù)人員從政策的“替罪羔羊”角色中解脫出來(lái)，避免患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤歸罪。

2.3 以嚴(yán)格新聞紀(jì)律來(lái)正確引導(dǎo)媒體對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的輿論監(jiān)督

新聞生命力在于基于事實(shí)的報(bào)道。近年來(lái)涌現(xiàn)多是一邊倒的醫(yī)療糾紛報(bào)道，特別是在真相未明時(shí)就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行負(fù)面報(bào)道，這不但傷害了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)情感，而且使“醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的低社會(huì)評(píng)價(jià)正在漸變成一種社會(huì)的普遍心態(tài)”[9]。作為新聞監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格新聞紀(jì)律，改變媒體對(duì)醫(yī)療界的思維定勢(shì)，促使事實(shí)為依據(jù)的輿論環(huán)境回歸，讓公眾看到真實(shí)客觀的醫(yī)療事件報(bào)道，實(shí)現(xiàn)公正有效的輿論監(jiān)督。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮媒體的作用，給患者提供可靠信息，營(yíng)造方便就醫(yī)環(huán)境。

2.4 以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)培養(yǎng)來(lái)提高醫(yī)患溝通能力

我國(guó)已將患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)列入《侵權(quán)責(zé)任法》范疇，因此醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者必須具備衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、人際溝通等融合而成的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)改變專業(yè)教育一統(tǒng)天下的局面，可以在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前一學(xué)期開(kāi)設(shè)綜合醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)課程，該課程包括醫(yī)事法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、人際溝通課程內(nèi)容[10]。人際溝通課程設(shè)患者心理、日常禮儀、醫(yī)患溝通等教學(xué)內(nèi)容，以此改變醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)先天不足、溝通能力偏弱的局面。

2.5 以正確疏導(dǎo)患者不良心理來(lái)盡力避免醫(yī)患沖突

醫(yī)患溝通是雙向交流過(guò)程，消除患者方不良心理是實(shí)現(xiàn)有效溝通的重要因素。首先要通引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到醫(yī)療過(guò)程的不確定性，讓患者明白，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療實(shí)踐如影相隨。醫(yī)療確診率只有70%左右, 各種急重癥搶救成功率在70%～80%左右, 相當(dāng)一部分疾病原因不明、診斷困難,甚至有較高的誤診率或治療無(wú)望[11]。這些都決定醫(yī)療服務(wù)不是一個(gè)消費(fèi)過(guò)程，患者要求錢到病除的期望不科學(xué)，從而克服消費(fèi)醫(yī)學(xué)的心理。

醫(yī)方利用信息優(yōu)勢(shì)消除患者質(zhì)疑心理，應(yīng)充分尊重他們的知情同意權(quán)，給予患者可選擇的治療方案，讓患者明明白白接受治療。盡可能采取書(shū)面告知形式，將告知內(nèi)容打印或者書(shū)寫(xiě)，由患者簽署意見(jiàn)后歸入病歷存檔，如果患者不配合治療，必須讓患者簽名并在病歷中體現(xiàn)?？茖W(xué)設(shè)計(jì)書(shū)面告知項(xiàng)目，必須在手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療的告知內(nèi)容中增添“替代醫(yī)療方案”欄目，讓患者享有知情權(quán)及治療選擇權(quán)，避免患者因治療后預(yù)后不佳，轉(zhuǎn)而以被剝奪治療方案選擇權(quán)而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

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