王 淼 高長青 賀 濤 霍霄鯤

平均住院日是評價醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。平均住院日的縮短降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用,提高了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù), 使醫(yī)院有限的資源為更多的患者服務(wù), 提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[1]。如何管理好超長住院患者，對于大型綜合性醫(yī)院降低平均住院日有著非常重要的意義。

1 超長住院患者現(xiàn)狀

本文提取2011年12月1日至2012年11月30日某大型綜合性醫(yī)院的出院患者作為研究對象，此期間全院共出院患者138523人次，平均住院日9.78天。筆者將住院日的99%分位數(shù)（P99=42天）的出院病人定義為超長住院患者，共有1367名出院患者的住院日超過42天。這部分患者分為三類，第一類是病情需要，須較長時間住院方能治愈；第二類是患者臨終或疾病的恢復(fù)期無需在大型綜合性醫(yī)院繼續(xù)診治, 但無相應(yīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)做后續(xù)治療而導(dǎo)致患者不出院；第三類是正常醫(yī)療，但因發(fā)生醫(yī)療糾紛而拒絕出院。

筆者將第二類和第三類超長住院患者稱為不合理超長住院患者。尤其是“正常醫(yī)療，但因發(fā)生醫(yī)療糾紛而拒絕出院”的第三類住院患者，不但是醫(yī)院的安全隱患，也是正常醫(yī)療工作之外的額外負(fù)擔(dān)，必須予以高度重視并加以有效解決。

2 不合理超長住院患者的不良影響

不合理超長住院患者對醫(yī)院存在以下不良影響：（1）浪費(fèi)大型綜合性醫(yī)院的床位資源，延長醫(yī)院總體平均住院日，從某種程度上加劇了看病難的社會矛盾；（2）超長住院患者對住院日和住院費(fèi)用都有影響，不但造成醫(yī)療資源利用效率降低，還造成醫(yī)院醫(yī)療效率和經(jīng)濟(jì)效益的下降[2]；（3）少數(shù)住院患者因發(fā)生醫(yī)療糾紛，不但拒絕出院，而且在病房和醫(yī)政管理部門蓄意滋事，擾亂正常醫(yī)療秩序，威脅醫(yī)務(wù)人員安全，成為醫(yī)院的重大安全隱患。

3 不合理超長住院患者形成的原因

3.1 政策層面

3.1.1 醫(yī)療體系不完善。目前我國缺乏完善的臨終關(guān)懷和專業(yè)康復(fù)醫(yī)院體系，使得臨終患者或疾病的恢復(fù)期無需在大型綜合性醫(yī)院繼續(xù)診治的患者無相應(yīng)的轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)接納，使這類患者積壓在大型綜合性醫(yī)院“緩慢內(nèi)部消化”。

3.1.2 沒有維護(hù)醫(yī)院秩序和處置不合理超長住院患者的法律法規(guī)和配套支持體系。公安、司法等部門處置此類事件的職責(zé)和權(quán)限不明確，當(dāng)出現(xiàn)“醫(yī)鬧”行為時，醫(yī)院淪為弱勢群體，尤其是對于不合理超長住院患者，醫(yī)院只能采取勸導(dǎo)方式，沒有強(qiáng)制或半強(qiáng)制處置辦法。

3.2 醫(yī)院層面

3.2.1 知情同意告知制度落實(shí)不到位。醫(yī)患之間沒有充分溝通，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，患者及其家屬不能接受，認(rèn)為醫(yī)生診療過程存在過錯，少數(shù)患者選擇拒絕出院的方式索要大額賠償。

3.2.2 對臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入不嚴(yán)?？剖覂?nèi)誰能做什么難度的手術(shù)，能做哪一類的手術(shù)，沒有明確的準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)生晉升副高級職稱后，科室內(nèi)的所有手術(shù)都敢獨(dú)立操作。

3.2.3 手術(shù)適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)。部分患者病情疑難復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極高，在其他醫(yī)院已經(jīng)多次手術(shù)或國內(nèi)其他同行拒絕手術(shù)，而本院醫(yī)生掌握手術(shù)適應(yīng)癥不嚴(yán)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長期康復(fù)治療。

3.2.4 少數(shù)醫(yī)生臨床基本功不扎實(shí)。臨床中存在“學(xué)歷高、學(xué)術(shù)研究成果顯著，但臨床基本功不深厚”的醫(yī)生，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定，需加強(qiáng)對這部分醫(yī)生的管理。尤其是連續(xù)接受醫(yī)學(xué)教育，沒有在臨床進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的博士生，眼高手低，在臨床實(shí)踐中，一旦上級帶教醫(yī)生管理不嚴(yán)，容易出現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量問題。

3.3 患者層面

部分患者因?yàn)槲幕潭容^低，沒有認(rèn)識到醫(yī)療活動是具有一定風(fēng)險性的行為，對治療的期望值過高，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，不能理解和接受；當(dāng)疾病處于康復(fù)治療期時，采取拒絕出院的辦法向醫(yī)院索要賠償。少數(shù)經(jīng)濟(jì)收入較低的患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，為了獲取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，不僅拒不出院，而且采取擾亂醫(yī)療秩序、糾纏醫(yī)務(wù)人員等行為。

4 處理原則

4.1 區(qū)分不同類別處理

醫(yī)院每月應(yīng)對超長住院患者進(jìn)行監(jiān)控，查找其住院時間延長的原因, 減少引起住院時間延長的相關(guān)因素[3]。對于病情較重的超長住院患者，組織知名專家聯(lián)合會診，分析患者目前病情，制訂下一步的治療方案，促進(jìn)病情康復(fù)出院。對于生活困難不能出院的，部分減免住院費(fèi)用，給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，并與患者住所地政府協(xié)調(diào)，給予扶助政策，解決出院困難。對于存在糾紛的患者，加緊調(diào)解和處理，爭取早日解決爭議出院。

4.2 形成院內(nèi)外聯(lián)動機(jī)制

首先成立超長住院患者管理工作組，明確職責(zé)范圍和工作重點(diǎn)，定期召開分析會，督促不合理超長住院患者出院?！霸簝?nèi)”醫(yī)療處、軍務(wù)處、保衛(wèi)處、臨床部和科室等單位密切配合，分工協(xié)作。“院外”發(fā)揮軍地聯(lián)動、軍警合作優(yōu)勢，聯(lián)合地方公安機(jī)關(guān)、駐京辦事處、信訪部門等，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)形成合力，全方位做患者出院工作。

4.3 建立糾錯和問責(zé)機(jī)制

醫(yī)院專門成立仲裁委員會、醫(yī)療缺陷委員會、臨床病例討論會專家指導(dǎo)組、危重疑難病例專家巡視組等機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮老專家的指導(dǎo)把關(guān)作用，以死亡病歷檢查、危重疑難病例巡查、醫(yī)療質(zhì)量分析會、醫(yī)療缺陷鑒定會、醫(yī)療糾紛仲裁會等多種形式，全面研究、分析、評判，形成良好的糾錯和問責(zé)機(jī)制。各科室建立缺陷管理小組，明確科主任為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全面落實(shí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度[4]。對于因手術(shù)適應(yīng)癥把握不嚴(yán)或操作失誤，發(fā)生重大不良并發(fā)癥，導(dǎo)致患者長期不能出院的科室和個人，扣除超額勞務(wù)補(bǔ)貼，給予通報批評，并暫停執(zhí)業(yè)進(jìn)行教育整頓。

4.4 建立動態(tài)長效機(jī)制

加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，創(chuàng)新管理手段，以“人性化”服務(wù)為宗旨, 樹立以病人為中心的意識[5]。結(jié)合國家、軍隊醫(yī)院等級評審，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，穩(wěn)步提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，集中精力創(chuàng)新和發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)，提高手術(shù)療效[6]。定期邀請知名專家、律師來院授課，重點(diǎn)開設(shè)談判技巧、危機(jī)處置、人際關(guān)系學(xué)、患者心理學(xué)等課程，切實(shí)提高各級各類人員處理醫(yī)患關(guān)系的能力和水平，使醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療風(fēng)險防范意識。

[1]梁玉娥.縮短平均住院日的做法與效果分析[J].中國病案,2008,9(4):25-26.

[2]馮華,曹建文.上海市某綜合性醫(yī)院心內(nèi)科超長住院病人研究[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(5):37-39.

[3]肖大為,姚英強(qiáng),關(guān)開慧,等.超長住院日對平均住院日的影響[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2006,13(3):264-265.

[4]楊新潮.加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理,確保醫(yī)療安全[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006(5):277-278.

[5]蔡維生,王薇,王洪婧,等.某市醫(yī)療欠費(fèi)狀況調(diào)查及對策研究報告[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(9):600-602.

[6]彭相文,任慧,王永晨.影響平均住院日的主要因素分析與對策[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(5):40-42.