李瑞全

(臺灣中央大學哲學研究所，臺灣 中壢)

1 專業(yè)發(fā)展的一般過程

西方國家學界對于專業(yè)之意義，一般可以列出或多或少的條款，如R.W.Perks列出7條:全職的職業(yè)、成立第一個訓練學校、成立第一所大學、成立第一個地區(qū)的學會、成立第一個全國性的學會、引進專業(yè)守則、取得國家法定的執(zhí)照。

這種列舉法，意義在于列出了一個專業(yè)的發(fā)展過程及其成為某一專業(yè)所具備的條件。首先，一個專業(yè)必定是一個從事的人所全力去從事的工作，不可能是兼職的事。例如運動員可分為專業(yè)運動員與業(yè)余運動員。專業(yè)者被認為是該行業(yè)有專精表現(xiàn)的人，業(yè)余常是一般人所謂“玩票”的性質(zhì)。而成為一份全職工作也使從業(yè)者既可以從中獲得物質(zhì)保障，也可以全心全意去完成職業(yè)。其次，從事這個行業(yè)工作的人必須受到相當長時間和嚴格訓練，必須通過正式的課程訓練來完成。因此，必然要成立學?；虼髮W來專門教授這方面的知識技能。大學畢業(yè)即表示其所訓練出來的畢業(yè)生具有非一般人所能掌握的水平。當然，這是指一般大學教育尚未很普及的階段，如20世紀初。在大學教育相對普及的時候，專業(yè)的教育會延伸到研究所的課程，例如英國的會計師在畢業(yè)后還要以“學徒”的身份在此行業(yè)的公司工作，在工作期間通過專業(yè)的考試考取獨立執(zhí)業(yè)的資格，而這常是要花好幾年時間的。再次，這個行業(yè)的人自己成立一獨立社群，即學會，表示這個行業(yè)的事只有其受過嚴格訓練的成員才有資格發(fā)言。當其擴展成為一個全國性的學會時，所有從事這一門職業(yè)的人都得是其會員。學會對會員身份有鑒定與認可的權(quán)力，頒布會員所必須遵守的道德守則(Code of Ethics)，與國家權(quán)力達成協(xié)議和安排，許可社會從事這個行業(yè)工作的人掛牌工作。如果這個學會認為其會員不符合其道德守則，他會被驅(qū)逐出學會，喪失會員資格，也不可以再從事這個職業(yè)。這時候，這個職業(yè)就成為一個正式的專業(yè)。這幾個階段幾乎是所有專業(yè)所通常經(jīng)歷過的發(fā)展。醫(yī)生職業(yè)也是如此。這幾個發(fā)展階段最重要的是最后的兩步，沒有達到這兩步的，通常都不是專業(yè)，或不是典型的專業(yè)。一般職業(yè)不會成立學會，因為學會意味著這個行業(yè)有很高度的知識的累積，而且還有無窮發(fā)展的可能。而成立守則則是這個學會追求更高度的道德表現(xiàn)，即要求成員把此行業(yè)之知識技能不斷提高，且宣示要全心全意運用此知識技能為當事人尋求最佳的利益。許多行業(yè)也許都有學會或公會組織，也通常有自訂的守則，但卻不必如醫(yī)生、律師、會計師之類達到如此高度的自律的地步。但這些行業(yè)也常以專業(yè)自居，也常被社會認同為專業(yè)。同時，有些行業(yè)可能具有入職控制權(quán)，如歐洲的勞工組織，但它們卻不被認同為專業(yè)，重點即在它們不具備高度的知識水平或累積，它們的守則也通常只為保護會員的利益，而非為了保障接受服務(wù)的對象的利益。

2 醫(yī)生專業(yè)發(fā)展所形成的專精、自律的職業(yè)精神

一個行業(yè)在完成幾個發(fā)展階段后所達成的是具備高度知識技能與自律精神，這是行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)的標志。所以，我們可以認為醫(yī)生這一行業(yè)是一嚴格意義上的專業(yè)，也表示醫(yī)生這一職業(yè)的雙重要求(醫(yī)藥專業(yè)固然通常意指醫(yī)師，但此詞可以涵蓋醫(yī)師之外其他醫(yī)學所涉及的專業(yè)，如藥劑師、醫(yī)藥研究者以及護理人員等，其間的要求和條件有同有異。為簡化行文和針對“醫(yī)師職業(yè)”這一文章主題，以下專就醫(yī)師而論，所論的情況是否適用于其他醫(yī)藥工作者，暫不論述)。第一，專精。醫(yī)生自然是對醫(yī)生有最專門而不可置疑的權(quán)威地位。在此固然要求醫(yī)生運用最先進的知識技能來為病人診斷和治療。由于醫(yī)藥知識技能的系統(tǒng)已發(fā)展到非常龐大，不是一個專業(yè)人士所可能全部掌握的，故醫(yī)師內(nèi)部也分成各類更專精的專業(yè)，如精神科、內(nèi)科、外科、婦科等。這些專科之內(nèi)又細分為更專精的專業(yè)。此處所論原則上都可以適用于這些更進一步的分類。如果一位醫(yī)生沒有跟上最先進的治療方式，因而有損病人之病況，即是一種“疏忽”(Negligence)，即被視為有違專業(yè)守則的不道德行為，要受到適當?shù)膽土P。因此，醫(yī)生有追求專精的專業(yè)責任，在入職之后，醫(yī)生仍須不斷自行進修或參加自己專業(yè)的會議聽取最新的發(fā)展，以善盡專業(yè)的守則。第二，自律。醫(yī)生要有高于一般人的自我道德要求。因為醫(yī)生這個行業(yè)掌控的是一個人的生死痛苦情況，如果沒有全心全意為病人解除病痛，為病人的最佳利益而進行療治，對病人和社會所造成的傷害是非常嚴重的。因此，對于醫(yī)生之品德，如忠誠、真實、保密等，有相當嚴格和高度的要求。例如如果醫(yī)生欺騙病人或泄露病人的病情給第三者，都要負道德與法律上的責任。但對于醫(yī)生所要求的德行表現(xiàn)要到如何的程度，則很難達成共識。而且，由于現(xiàn)代社會中知識程度大幅提升，個人權(quán)利的要求也與日俱增，醫(yī)患關(guān)系也在改變之中。

3 醫(yī)生專業(yè)發(fā)展所形成的倫理原則

3.1 自主、尊重原則

在傳統(tǒng)社會中，醫(yī)生可以憑借專業(yè)知識技能解除病人的痛苦，甚至可起死回生，確實受所有人敬佩。在醫(yī)療傳統(tǒng)中，總是醫(yī)生一人直接為病人進行治療，一切醫(yī)療決定都由醫(yī)生裁定，病人與家屬鮮有置喙的余地。醫(yī)患關(guān)系建立在醫(yī)生全心全意為病人的最佳利益基礎(chǔ)上，此種醫(yī)患關(guān)系是“保護主義”(Paternalism)式的。在西方現(xiàn)代社會的發(fā)展中，個人的自由權(quán)利日漸確立和增強，因而開始有病人權(quán)利的出現(xiàn)，認為傳統(tǒng)的保護主義有宰制病人之嫌;認為醫(yī)生要尊重病人的權(quán)利，要提供各種可能的醫(yī)療方案，讓病人決定所要采取的治療方法。此時的醫(yī)患關(guān)系已成為一種契約關(guān)系:病患有不受醫(yī)生和其他人的影響，自行決定治療方式的最后權(quán)利。此時的醫(yī)生只擔任一種咨詢的角色。由于尊重人權(quán)成為西方社會的共識，醫(yī)生不敢再根據(jù)自己的專業(yè)知識技能和專業(yè)倫理的自我要求去逾越法律契約的限制，為病人的最佳利益而采取行動，更多的是恪守條文，盡量避免有任何指引性的言語或暗示，寧可讓病人獨立作出自己的決定。此種按章辦事的方式，自然使醫(yī)患關(guān)系趨于冷漠，甚而產(chǎn)生疏離。要經(jīng)病人簽署自愿同意書，原是支持和尊重病人的意愿的方式，當前卻變成“一切后果由病人自己負責”，醫(yī)生成了按病人意愿行事的技術(shù)人員。事實上，這已偏離醫(yī)生作為專業(yè)之意義。

因為在這種契約關(guān)系之下，病人往往無所適從，不知如何決定。一個人在生病之中，平常所具有的決定能力會有所降低，而在涉及自己切身的醫(yī)療手術(shù)等重要問題上，心里不免七上八下，要作出理性的決定非常艱難。在西方社會中，更多的是尊重患者個體的權(quán)利，患者家屬排除在醫(yī)療決策之外，病人在無助之中，最后常是揣摩醫(yī)護人員的意向，選取迎合醫(yī)生所明示或暗示的醫(yī)療方案。當然也有醫(yī)護人員利用病人之孤立無助而不負責任地明示或暗示病人選取對醫(yī)生自己有利的方案。醫(yī)療決策又轉(zhuǎn)向醫(yī)患共同決定的模式。但此種模式要真能達到病人的意愿和最佳利益，仍需要醫(yī)生秉持專業(yè)之倫理要求，提供最佳的醫(yī)生知識、技能和全心全意為病人之福祉的服務(wù)。因此，西方不少生命倫理家要求強調(diào)醫(yī)德，以達成醫(yī)生的理想目的。[1]但是，目前西方醫(yī)患關(guān)系已喪失了互相信任的情況下，要達成醫(yī)生專業(yè)的倫理目的有嚴重的困難。

3.2 信任原則

關(guān)于醫(yī)患信任喪失的情況，是生命倫理學近年的一個主要議題。奧尼露(Onora O'Neill)曾大力呼吁要重建生命倫理學中的信任關(guān)系。[2－4]他指出在西方社會中，由于個人自主自律權(quán)利高漲，而醫(yī)界亦有丑聞發(fā)生，使社會要求對醫(yī)生的醫(yī)療行為加以監(jiān)察，削弱了醫(yī)生自律權(quán)利。因此有許多審查的項目，要求醫(yī)生的醫(yī)療行為盡量透明化，對如何診斷，如何治療，是否為病人盡到告知同意等，都要加以記錄，以便審核是否有違專業(yè)的情況。此種審核意在防止醫(yī)生對病人發(fā)生侵權(quán)或傷害，而且有保證醫(yī)生的醫(yī)療行為具有“可信任性”(Trustworthiness)的能力。但是，奧尼露指出，這種審核行為卻正是對于醫(yī)生的不信任，也因此導致醫(yī)生的專業(yè)自主權(quán)力喪失。為了自保，醫(yī)生退而按章辦事，縱使在其專業(yè)判斷中，某些治療或手術(shù)是對病人最有利的，但沒有病人或代理人同意之下，絕對不愿意越過法規(guī)而行。因此，病人反而因強調(diào)自律權(quán)利而失去真正專業(yè)的保護。

3.3 人道原則

醫(yī)療乃是人人所不能免的歷程，但如何使此歷程降低傷害與痛苦，是醫(yī)生專業(yè)的使命。而人之有病，本自痛苦不堪，若因經(jīng)費不足，而竟為醫(yī)者所拒，則其傷痛更加倍無盡，此乃行醫(yī)者最受詬病的行為。治病救人是一種慈悲的事業(yè)，是最能解救人于最無可奈何的困境的事情。因此，醫(yī)生不能以營利為目的，而必須以道德義務(wù)先行。當然，我們無意強加無限的道德要求于醫(yī)生或醫(yī)院身上，以免造成不可負擔之重，反造成醫(yī)院的破產(chǎn)等嚴重后果。但醫(yī)生如何在現(xiàn)行市場經(jīng)濟與病人權(quán)利日重的情況下，保持專業(yè)精神，實為當務(wù)之急。因為，醫(yī)生專業(yè)精神的喪失，不但是醫(yī)生專業(yè)的倒退，也使醫(yī)患之間喪失相互信任，由此引生許多不必要的嚴重的醫(yī)療糾紛，以致病人或家屬由于懷疑醫(yī)生及醫(yī)院對自己或家人做了不當?shù)尼t(yī)療行為，造成了嚴重的傷害，因而故意傷害醫(yī)護人員以作為報復。倘若如此，不但醫(yī)生惶恐，病人與社會均惶恐不安。

4 儒家倫理對醫(yī)生職業(yè)精神的影響

4.1 博學精業(yè)

對中國的醫(yī)生專業(yè)的全面論述，莫過于唐代孫思邈的“大醫(yī)精誠”。孫思邈不但是一代名醫(yī)，而且對醫(yī)生專業(yè)的要求提出了明確的規(guī)定，成為后代醫(yī)生行醫(yī)標準。更重要的是他對醫(yī)德的要求提出許多規(guī)范，這些積極影響對現(xiàn)代醫(yī)生職業(yè)精神有深遠意義，尤其在醫(yī)患關(guān)系喪失信任的情況下，可以有重要的啟發(fā)。

孫思邈首先譴責以粗率的態(tài)度行醫(yī)，貽害病人;認為只有專心致志的人才越鉆研越感行醫(yī)之不易。因此，醫(yī)生“必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說”，精研醫(yī)書病理。在博極醫(yī)源方面，孫思邈所指不只是專業(yè)醫(yī)書，包括眾多傳統(tǒng)經(jīng)典，不但囊括傳統(tǒng)的重要經(jīng)典，特別是儒家的經(jīng)典，而且還包括三墳五典等冊藉。這些經(jīng)典在中醫(yī)傳統(tǒng)中是中醫(yī)學的哲學依據(jù)。因為中醫(yī)所用以說明醫(yī)理的語言是哲學中常用的陰陽五行、宇宙氣化、人體小宇宙等基本概念。孫思邈顯然也強調(diào)這些經(jīng)典，尤其是儒家的經(jīng)書，這些對于成為一名良醫(yī)有重要的意義。因此，孫思邈認為要成為大醫(yī)，要先立下高遠的大志:“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！?/p>

4.2 慈悲惻隱

孫思邈認為，大醫(yī)在行醫(yī)時要誓愿以一切力量去為病人解除痛苦，絕不追求自己的任何利欲。此為醫(yī)生專業(yè)的倫理守則，也是基本的守則。具體的行動守則包括:對病人一視同仁，不能有任何貴賤、貧富、長幼、美丑、恩怨、種族、智愚等差別歧視;對病人都要保持“視病猶親”，親切真誠;行醫(yī)時不能計較利害、為求自保而不盡力;對病人要有同理心;排除一切困難不分晝夜去拯救病人;不能虛應(yīng)故事等。這是醫(yī)生對病人的責任。

4.3 萬物平等

在用藥方面，孫思邈提出尊重生命，不能殺害其他生命來救病人，除非市面已有制成藥品之昆蟲之類，或在要急之時方可勉強用上諸如雞蛋之類:“自古名賢治病，多用生命，以濟危急。雖曰賤畜貴人，至于愛命，人畜一也。損彼利己，物情同患，況于人乎!夫殺生求生，去生更遠。吾今此方所以不用生命為藥者，良由此也。其虻蟲水蛭之屬，市有先死者，則市而用之，不在此例。只如雞卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之處，不得已隱忍而用之，能不用者，斯為大哲，亦所不及也。”這是宣示行醫(yī)用藥必須審慎尊重生命，不可以救人而隨意傷害其他物種之生命。

4.4 審慎敬業(yè)

對于醫(yī)生看病時應(yīng)有的醫(yī)德表現(xiàn)，孫思邈強調(diào)看診要嚴肅認真，態(tài)度寬裕和平，深沉穩(wěn)重，表現(xiàn)醫(yī)者莊重專業(yè)態(tài)度;診斷時要專心認真，注意病情細節(jié);開藥方、針治要精準;要詳察病情，仔細分析。對于生死攸關(guān)之病，絕不能逞一時之快，以示自己醫(yī)道精明，讓病人受到不必要的風險。這是表現(xiàn)專業(yè)之態(tài)度，讓病人安心接受診斷和醫(yī)療。孫思邈還要求醫(yī)生不可言詞輕浮、嘻笑自得，漠視病人與家屬之苦楚，更不能有貪財嗜食的表現(xiàn)，有失專業(yè)之尊重。最后警醒醫(yī)生不可吹噓自己，毀謗同行，更諄諄告誡存心不良之醫(yī)者慎思報應(yīng)，不可傷害病人。尤其強調(diào)對待病人具有臭穢惡心之排泄等物，不能表露厭惡之心:“其有患瘡痍、下痢、臭穢不可瞻視，人所惡見者，但發(fā)慚愧凄憐憂恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也?！?/p>

諸如此類，皆是孫思邈所列舉的作為醫(yī)生專業(yè)自我要求的道德情操的表現(xiàn)，由立心救世、積德行善而養(yǎng)成精湛醫(yī)術(shù)與高尚道德的表現(xiàn)，也是中國傳統(tǒng)文化對醫(yī)生專業(yè)精神的要求。孫思邈之論逐漸發(fā)展為宋代之儒醫(yī)，確立正式的官職，亦有一定的考試要求。明清以后，名醫(yī)相繼訂立更多更具體的醫(yī)生守則，如陳實功的“五戒十要”，龔廷賢的“醫(yī)家與病家十要”等，不但對醫(yī)生有更明確具體的醫(yī)德守則，甚至對病人也有一定的衛(wèi)生健康教育的宣示作用。

5 儒醫(yī)對當代卓越醫(yī)術(shù)和人文醫(yī)療服務(wù)的積極影響

5.1 醫(yī)道即仁道之實踐的儒醫(yī)理念

傳統(tǒng)醫(yī)學到宋代發(fā)展出儒醫(yī)的概念。儒醫(yī)以儒家之仁心，賦予醫(yī)生高尚與偉大的使命，因而有“不為良相，亦為良醫(yī)”之說。醫(yī)生不再是與星相卜筮為伍的職業(yè)，而是救世匡世的偉業(yè)。醫(yī)生亦如仁政，感人甚深。故北宋大儒程明道喜歡借用醫(yī)書中以手足麻痹為不仁之說，以喻“仁者與天地萬物為一體”之義。標志“醫(yī)乃仁術(shù)”具體形成。儒家所標舉的“仁”的意義，是一種對他人的苦樂與共的感通。這種感通不只是說醫(yī)生對病人之痛苦有所知而已，而是要求醫(yī)生分擔病人的痛苦，猶如母親之分擔子女受傷時所同樣感到的傷痛，甚至更有過于子女之傷痛。或如程明道所說的，醫(yī)生與病人如同一體，如同心之感到肢體之受傷，同時感到傷害的痛苦。這是儒醫(yī)對仁心的擴展，孫思邈提倡視病人如至親，醫(yī)生與病人猶如一親切之家人，苦病人之所苦。這顯然超乎西方一般意義上的專業(yè)道德倫理守則。

5.2 親親而仁人的儒醫(yī)情懷

在醫(yī)乃仁術(shù)的構(gòu)想之下，醫(yī)生必須具備精益求精的精神。許多醫(yī)生常是因為自己親人不幸病苦而亡，因而發(fā)憤研習醫(yī)術(shù)，以救助患病之人，體現(xiàn)醫(yī)生老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼的偉大情懷。在這種所謂“人溺己溺”的精神指引之下，醫(yī)生對自己醫(yī)術(shù)的要求是精益求精，如此方能自信能為病人達到最佳的治療效果。事實上，在傳統(tǒng)醫(yī)學精神中更涵有不只是對貧困者贈醫(yī)施藥，甚至要求對貧病者加以救濟。這已超越了西方一般專業(yè)之只以服務(wù)之限，把社會救濟歸于國家或其他慈善事業(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)學所寄寓的精神，實是儒醫(yī)的高度的親親而仁人的表現(xiàn)。

5.3 醫(yī)學是實踐仁心的儒醫(yī)職業(yè)觀

雖然現(xiàn)在一般把醫(yī)學與哲學分開而論，但近年不要說西醫(yī)，即使研習中醫(yī)者也很少把研讀經(jīng)書視為習醫(yī)的必要基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)經(jīng)典對于醫(yī)生之人文與德性之熏陶顯然非常重要。因此，近年西方也開始增設(shè)所謂“醫(yī)學人文”的科目與課程，開始認識人文素養(yǎng)對醫(yī)生之行醫(yī)有密切的相關(guān)性。因此，強調(diào)招收的醫(yī)學生要具有一定的良好品性，在課程中加入倫理與人文素養(yǎng)之培育，亦不外是使訓練出來的醫(yī)學生具有良好醫(yī)德。此實是回歸醫(yī)生之本義。而在培養(yǎng)品德與人文方面，儒家的經(jīng)典自然是最適當?shù)恼n本。研習這些經(jīng)典所得的是使學生知道如何立身處世，如何重義輕利，如何感受病人與家屬之悲苦，如何與病家溝通，讓病家感受到醫(yī)者的親切與誠意，取得互相的信任。倘若如此，精良的醫(yī)術(shù)更能彰顯仁道。

5.4 倡導儒醫(yī)精神，構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系

如果以傳統(tǒng)醫(yī)乃仁術(shù)的基本觀念來構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，我們可以通過儒家的德育與德化的實踐，培養(yǎng)出不但有專精醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)生，更具有德行人文素養(yǎng)的儒醫(yī)。儒醫(yī)展現(xiàn)醫(yī)者父母心之愛護，但非獨裁專制;醫(yī)生具有共感之表現(xiàn)，會盡心盡力救治而非藉病而取利。醫(yī)生之精誠所至，病人與家屬自有所感，可以說縱使醫(yī)不好病，病人家屬也感激醫(yī)生全力解救病人痛苦的真誠努力。這種近乎家庭親屬的醫(yī)患關(guān)系，使病人家屬自感安心而樂于接受醫(yī)生所作的醫(yī)療判斷。當然，說醫(yī)生自主并非回到醫(yī)生之全權(quán)決定了事，而是醫(yī)生與病人家屬在醫(yī)療過程中已取得和諧共識，猶如家人在行事上毋須說明，彼此都不會有異心。因此，我們建議減少醫(yī)生看病的次數(shù)，特別讓醫(yī)生在初診時，多花時間了解病人病情和細節(jié)，與家屬多溝通了解家屬與病人的價值與意愿，讓病人及家屬中有機會咨詢提問，如有不明之處，則多予說明。這對于疾病的診斷十分重要，否則醫(yī)生匆匆忙忙地問診，即使不發(fā)生疏忽，也難以讓病人及其家屬安心，從而導致其不相信醫(yī)生誠心專業(yè)的精神。由于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏繁忙，人際之間也難急切間即可互相了解，患者及其家屬亦不能及時問到所關(guān)切的問題。因此，醫(yī)生與醫(yī)院應(yīng)主動提供與張貼專業(yè)倫理的自我規(guī)范，提醒患者及其家屬關(guān)注自己的權(quán)益;提供清潔衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境，整齊有秩的器材設(shè)備，舒適明亮的空間;醫(yī)護人員態(tài)度親切而嚴謹?shù)?。這些謹守專業(yè)精神的表現(xiàn)，讓患者及其家屬可以感受到醫(yī)院的盡心盡力，從而使醫(yī)院可以爭取患者及其家屬的認同與信任，達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

[1] Edmund D.Pellegrino.The Virtuous Physician and the Ethics of Medicine[M]//Tom L.Beauchamp，LeRoy Walters.Contemporary Issues in Bioethics，Belmont，CA:Wadsworth Publishing Company，1999:46－51.

[2] Onora O＇Neill.A Question of Trust[M].Cambridge:Cambridge University Press，2002.

[3] Onora O ＇Neill.Autonomy and Trust in Bioethics[M]. Cambridge: Cambridge University Press，2002.

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