王鐵柱 李 麗 王 寧 陳 平 黃林平

在每年的女性常規(guī)體檢或就診過(guò)程中，有越來(lái)越小的乳腺腫瘤大量被查出。對(duì)乳腺腫瘤的傳統(tǒng)治療仍是手術(shù)活檢及切除，這種方法會(huì)造成乳房外形受損，留下明顯的瘢痕。目前，使用麥默通(Mammotome)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可避免上述弊端，并逐漸在多家醫(yī)院應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2012年6月來(lái)院就診的515例乳腺腫瘤患者，年齡18～78歲，平均年齡為48歲；腫瘤直徑為0.4～3.8 cm；對(duì)515例患者的700個(gè)病灶實(shí)施了Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備

(1)采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，根據(jù)病灶大小分別選擇8 G或11 G針。

(2)阿洛卡SSO-1100型超聲儀，高頻探頭頻率10 MHz。

1.3 方法

患者仰臥位，先行彩色超聲探測(cè)雙側(cè)乳腺以確定病灶的部位、大小及數(shù)量，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)。消毒超聲探頭后涂以耦合劑，再用塑料套包裹。將利多卡因從穿刺點(diǎn)開(kāi)始由淺入深逐漸注射浸潤(rùn)麻醉直達(dá)乳腺后間隙，腫物周?chē)浞纸?rùn)麻醉。在穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約0.3～0.4 cm，將Mammotome穿刺針置于position模式，在超聲引導(dǎo)下插到腫塊深面，調(diào)整旋切刀頭使病灶與旋切刀頭在同一平面顯示，且旋切刀凹槽對(duì)準(zhǔn)病灶，位于病灶底部。在Sample模式下對(duì)病灶行多次切割，并隨時(shí)抽吸，超聲提示已經(jīng)切除完全后終止旋切。在position模式下拔出穿刺針，用無(wú)菌膠紙粘合皮膚切口，或縫合切口后用彈性繃帶加壓包扎，持續(xù)時(shí)間12～24 h。

2 結(jié)果

將515例患者共700個(gè)病灶切除后送至檢驗(yàn)科做快速冰凍切片病理檢驗(yàn)。病理結(jié)果乳腺腫瘤為惡性的5例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，不典型髓樣癌3例。5例惡性病例都安排新輔助化療及手術(shù)治療。695個(gè)病灶為良性：635個(gè)病灶為纖維腺瘤，30個(gè)病灶為腺瘤樣增生，28個(gè)病灶為乳腺增生，2個(gè)病灶為囊性增生。良性病灶每處旋切5～17條標(biāo)本不等。病灶旋切次數(shù)最多者17刀，旋切次數(shù)最少者5刀，平均為9刀；病灶旋切手術(shù)時(shí)間約20～35 min，平均為25 min；所有病灶的旋切手術(shù)操作進(jìn)行順利。術(shù)后10 d隨訪1例輕度皮下淤血；1例局部小血腫，局部輕度凹陷；1例術(shù)后皮下淤血較重，3個(gè)月后隨訪消失。其他良性病例術(shù)后愈合良好，隨訪無(wú)乳房變形、無(wú)明顯瘢痕。3個(gè)月后彩超復(fù)查未見(jiàn)殘留及復(fù)發(fā)，無(wú)1例感染、無(wú)大出血。

3 討論

在本研究中，Mammotome系統(tǒng)切取的標(biāo)本量大，克服了針吸及細(xì)針活檢取材不足，保證了病理所需的組織條長(zhǎng)度和寬度，組織邊緣無(wú)扭曲、破損小，為組織學(xué)的明確診斷提供可靠的保證，降低了假陰性率。病理診斷乳腺腫瘤為惡性的可以再進(jìn)一步檢測(cè)免疫組化，以合理安排輔助化療、內(nèi)分泌治療以及進(jìn)一步的保乳手術(shù)治療[1]。目前，Mammotome系統(tǒng)逐步拓展成為一種治療手段[2]，應(yīng)用于良性乳腺腫瘤的微創(chuàng)切除。只要患者經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)當(dāng)首選Mammotome活檢或切除。

在對(duì)515例患者的700個(gè)病灶切除或活檢中，超聲起著關(guān)鍵性的實(shí)時(shí)引導(dǎo)作用[3-4]。彩超能準(zhǔn)確顯示腫塊血管供應(yīng)，以避開(kāi)血流豐富的部位。超聲能夠?qū)崟r(shí)顯示整個(gè)操作過(guò)程，保證探針的切割凹槽始終對(duì)準(zhǔn)病灶，以利于切割，并可判定腫瘤是否被完全切除。

在乳腺腫瘤的切割過(guò)程中和完全切除后，要用超聲探頭用力擠壓切割區(qū)，目的在于區(qū)分積血與殘留病灶?？梢苿?dòng)的低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)為積血，則抽吸干凈；不移動(dòng)或無(wú)變化的低回聲為殘留病灶，則繼續(xù)切割。在超聲引導(dǎo)下，術(shù)中積血呈低回聲、無(wú)回聲以及切割區(qū)域的局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致切除不完全。本研究表明，除了需要多角度旋切即“扇形”切除外，還要變換深度，并要注意觀察組織標(biāo)本的變化，如能夠觀察到標(biāo)本從腫瘤組織轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｈ橄俳M織，則提示已經(jīng)切除完整。

對(duì)于穿刺針進(jìn)針點(diǎn)的選擇既要便于操作又要注意隱蔽，對(duì)多發(fā)病灶盡可能用一個(gè)切口，避免形成多處瘢痕[5]。穿刺針不能與胸壁垂直，以免刺入胸腔。將穿刺針逐漸伸入腫塊的后方較為安全，更能切除完整病灶。病灶緊貼皮膚時(shí)需用注射器在病灶與皮膚之間注入生理鹽水或麻藥，以增寬病灶與皮膚的間隙，避免刀槽切除皮膚[6]。

Mammotome手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少見(jiàn)，但也有約3.9%的患者發(fā)生并發(fā)癥[7]。并發(fā)癥包括出血、皮下淤血、感染化膿以及乳房變形等。其中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，術(shù)中負(fù)壓吸引及術(shù)后的加壓包扎很重要。本研究出現(xiàn)1例輕度皮下淤血，1例局部小血腫，1例術(shù)后皮下淤血較重，呈大片青紫淤斑涉及左上壁，3個(gè)月后復(fù)查，恢復(fù)正常。因此，熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以及超聲醫(yī)生與外科醫(yī)生的相互配合至關(guān)重要。

對(duì)于囊腫是否屬于Mammotome微創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)癥，有觀點(diǎn)認(rèn)為切除囊腫的困難在于其破裂后超聲無(wú)法顯示。本研究顯示，囊腫破裂后將旋切刀原位向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)切割數(shù)次，囊壁基本能完全切除，在切除的標(biāo)本中能夠肉眼看到囊壁。

總之，Mammotome微創(chuàng)術(shù)能夠?qū)θ橄倌[瘤進(jìn)行組織病理活檢和微創(chuàng)切除，其操作簡(jiǎn)便、安全，且損傷小，已經(jīng)得到廣大患者和臨床醫(yī)生的認(rèn)可，超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)對(duì)微創(chuàng)術(shù)起到非常關(guān)鍵的作用。

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