鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（鄭州 450064）

0.引言

遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine)是計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、現(xiàn)代通訊技術(shù)、多媒體技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的一門新興的綜合交叉學(xué)科，是一種新的醫(yī)學(xué)模式。它以多種數(shù)字傳輸方式，通過多種核心技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療軟件系統(tǒng)建立不同區(qū)域的醫(yī)療單位之間、醫(yī)師和患者之間的聯(lián)系，完成遠(yuǎn)程咨詢、診治、教學(xué)、學(xué)術(shù)研究和信息交流任務(wù)等[1]。本文主要介紹半個多世紀(jì)以來遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)方面的研究、應(yīng)用及發(fā)展前景。

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的國內(nèi)外發(fā)展概況

1.1 國外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r

遠(yuǎn)程醫(yī)療萌芽于二十世紀(jì)六、七十年代的遙測心電圖和宇宙飛行中對宇航員進(jìn)行醫(yī)學(xué)保健遙測和監(jiān)護(hù)[2]，國外已有近60年的研究歷史，大致可分為三個階段：第一階段，六十年代初到八十年代中期，發(fā)展較緩慢；第二階段，八十年代后期到九十年代后期，隨著通信和電子技術(shù)的不斷發(fā)展，美國和西歐國家在遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)圖像的遠(yuǎn)距離傳輸?shù)确矫嫒〉昧溯^大進(jìn)展；第三階段，目前正處于遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速、全面發(fā)展時期，成熟的項目商業(yè)化，已經(jīng)在醫(yī)療診斷和治療過程中發(fā)揮出越來越重要的作用。

1.2 國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究和應(yīng)用起步較遲，但在國家的大力支持下發(fā)展很快。遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心技術(shù)如計算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)等都達(dá)到或接近了國際先進(jìn)水平。中國20 多年的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展可以劃分為以下幾個階段：嘗試發(fā)展的階段，主要通過一些遠(yuǎn)程的手段達(dá)到會診咨詢目的；快速發(fā)展階段，1997年7月中國金衛(wèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)正式開通，標(biāo)志著我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化事業(yè)跨入了世界先進(jìn)水平；規(guī)范化、實用化發(fā)展階段，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，國內(nèi)涌現(xiàn)一大批提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的實體單位和服務(wù)模式[3]。

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心技術(shù)

2.1 多媒體數(shù)據(jù)庫技術(shù)

遠(yuǎn)程醫(yī)療所處理的醫(yī)學(xué)信息，包括高分辨率的靜態(tài)和動態(tài)圖像、聲音、文字、生理參數(shù)和輔助信息，這些信息需要合理地儲存于存儲介質(zhì)中。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)采用Internet 技術(shù)，客戶/服務(wù)器(client/server)體系結(jié)構(gòu)，以支持分布式并發(fā)和多媒體處理的基于SQL 的數(shù)據(jù)庫作為主要的后臺數(shù)據(jù)服務(wù)器，用以存放病史資料、醫(yī)學(xué)信息及管理信息，將患者信息儲存在患者方的計算機(jī)中，通過傳送軟件傳送信息，自動存入專家端的數(shù)據(jù)庫中，雙方可隨時調(diào)用患者的各種信息，并為患者信息的檢索、統(tǒng)計、維護(hù)以及安全性提供保證。

2.2 電子病歷技術(shù)

電子病歷的發(fā)展是遠(yuǎn)程醫(yī)療中重要的前提條件之一，它是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，提供電子存儲、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換傳輸重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄。電子病歷不僅包括了紙質(zhì)病歷的內(nèi)容，而且還包括聲像、圖文等信息，其完整的資料數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析等是傳統(tǒng)的紙張病歷無法比擬的，尤其是在國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診及國際間的交流中，可大大提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，電子病歷是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢。

2.3 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

互聯(lián)網(wǎng)是一個實用的巨大信息資源，加之衛(wèi)星通訊的不斷發(fā)展，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展開辟了另一渠道。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以采用多種通信網(wǎng)絡(luò)，如寬帶多媒體異步通信網(wǎng)(ATM)、衛(wèi)星網(wǎng)、公共數(shù)據(jù)網(wǎng)(DDN,ISDN)等，目前，最理想的是ATM，動態(tài)圖像的質(zhì)量達(dá)到電視效果；衛(wèi)星通訊速度快，安全性能好，特別是可移動性強(qiáng)，尤其適合野戰(zhàn)部隊使用[4]；DDN,ISDN 加快了圖像傳輸速率，提高了會診質(zhì)量，但還不能完全勝任遠(yuǎn)程醫(yī)療的各種服務(wù)。

2.4 醫(yī)學(xué)影像處理技術(shù)

醫(yī)學(xué)圖像信息在患者信息中一般占有較大的比重，由于信息量大，醫(yī)學(xué)圖像信息的采集和傳輸是遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)中的難點(diǎn)。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像處理技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即PACS 技術(shù)，而且同步出現(xiàn)了DI-COM 3.0（國際上醫(yī)學(xué)影像設(shè)備圖像傳輸接口的標(biāo)準(zhǔn)）。PACS 系統(tǒng)，以DICOM 3.0 的格式采集醫(yī)學(xué)圖像，采用客戶/服務(wù)器方式將醫(yī)學(xué)圖像傳送到服務(wù)器中，專家隨時隨地可以上網(wǎng)調(diào)閱患者的各種影像資料，極大地幫助醫(yī)院簡化和加速醫(yī)學(xué)影像的顯示、歸檔和共享使用。

2.5 視頻會議技術(shù)

視頻會議系統(tǒng)的出現(xiàn)使得遠(yuǎn)程醫(yī)療迅速發(fā)展。1996年，新加坡CRE-ATIVE LAB.的SHAREVISION PC 3000 視頻會議系統(tǒng)能較好地利用模擬電話線傳送音頻與視頻信號，基本滿足遠(yuǎn)程專家會診服務(wù)的需求。近幾年來，隨著Internet 的發(fā)展，符合國際電信聯(lián)盟ITU-T 標(biāo)準(zhǔn)H.320、H.323、H.324，并且支持ITU-T 的T.120多點(diǎn)數(shù)據(jù)會議標(biāo)準(zhǔn)的視頻會議系統(tǒng)，適合帶寬范圍為14.4～384KB，使遠(yuǎn)程會診的質(zhì)量大大提高。

3.遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要內(nèi)容

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢

遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢是最具可操作性的一種方式，求醫(yī)者與醫(yī)生之間通過已經(jīng)逐步普及的E-mail 建立聯(lián)系，進(jìn)行健康方面的咨詢更快捷、更方便。目前，國內(nèi)外已經(jīng)有一些網(wǎng)站設(shè)立了相關(guān)欄目，邀請一些醫(yī)生“網(wǎng)上坐堂”，即公布其E-mail 地址，以便于求醫(yī)者與之聯(lián)系。就目前來看，這種方式的效率往往并不高，主要是因為不太及時，并且這種方式所交流的信息量太少，對于一些復(fù)雜的健康問題就無能為力了。

3.2 遠(yuǎn)程會診

通過網(wǎng)絡(luò)，專家既能及時獲得病史、檢驗報告和各種影像資料，又可以觀察患者，并與患者對話；既可以與現(xiàn)場的醫(yī)生“面對面”展開討論，且可以指導(dǎo)與觀察現(xiàn)場醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療操作，還能夠立即送達(dá)診斷意見和治療方案，猶如專家親臨現(xiàn)場會診，使得那些在傳統(tǒng)會診中看似難以克服的困難迎刃而解[5]。這種方式不僅可以節(jié)約大量的時間和費(fèi)用而且可以及時得到專家的會診咨詢服務(wù)，可以大大改善醫(yī)療資源的合理配置，從而降低醫(yī)療成本。

3.3 遠(yuǎn)程手術(shù)

遠(yuǎn)程手術(shù)是通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合，可以使得醫(yī)生親自對遠(yuǎn)程的患者進(jìn)行一定的手術(shù)過程操作。也就是說，醫(yī)生根據(jù)傳來的現(xiàn)場影像通過鍵盤、鼠標(biāo)、“數(shù)字手套”等輸入設(shè)備來進(jìn)行手術(shù)操作，其一舉一動可轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息傳遞至遠(yuǎn)程患者處，控制當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療器械的動作。就如把“內(nèi)窺鏡”與“器械”的長度變得更長了。當(dāng)然，這種手術(shù)對專家的操作技巧與相關(guān)設(shè)備的要求也是很高的。世界上首例實驗性遠(yuǎn)程手術(shù)已經(jīng)在1999年進(jìn)行了。

3.4 網(wǎng)上醫(yī)療專家系統(tǒng)

專家系統(tǒng)是對大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行“挖掘”，抽取一定的計算模式，建立一定的運(yùn)算模型，形成自己的知識系統(tǒng)，并能對進(jìn)一步的新資料（輸入）進(jìn)行處理，得出符合其知識結(jié)構(gòu)的結(jié)論（輸出）。在醫(yī)療領(lǐng)域，已經(jīng)有一些特定的專家系統(tǒng)能對病人的信息進(jìn)行“診斷”和提出醫(yī)療建議了[6]。相信隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，這種專家系統(tǒng)遲早會被搬到網(wǎng)上，為廣大求醫(yī)者提供初步的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)然，這種專家系統(tǒng)是無法完全替代醫(yī)生的作用的。

4.遠(yuǎn)程醫(yī)療存在的一些問題

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，發(fā)展中還存在不少困難和問題，如遠(yuǎn)程多媒體信息的實時傳輸和網(wǎng)上服務(wù)的安全性等諸多問題有待解決。許多技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)都未建立，在法律、法規(guī)方面，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和美國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(ATA)已經(jīng)制定了一些行為規(guī)定，但尚不完善[7]。盡管我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已取得了初步的成果，但距離發(fā)達(dá)國家的水平還有很大差距，在技術(shù)、政策、法規(guī)等方面還需不斷完善。

5.遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的前景展望

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)是目前國際上發(fā)展十分迅速的跨學(xué)科高新科技，已跨越國界和時空，對醫(yī)療保健改革產(chǎn)生巨大現(xiàn)實的影響。它的意義在于打破地域界限，既可以使偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者享受高水平的醫(yī)療服務(wù)，又可以提高大城市的醫(yī)療服務(wù)水平，還可以提高醫(yī)學(xué)自身的水平，更合理地配置醫(yī)療資源，它無疑將極大促進(jìn)醫(yī)療和保健事業(yè)的發(fā)展。隨著國家信息化基礎(chǔ)建設(shè)的逐步完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)將在多種通訊線路并存的情況下，向移動性、多樣性、實時性方向發(fā)展，產(chǎn)生極大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]王海濤,楊靜,張?zhí)?遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)院中的應(yīng)用[J],華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005;7(2):241-2421.

[2]楊勇,彭承琳,國外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展近況[J],醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005,26(1):19-211.

[3]農(nóng)智紅,劉酈,覃麗群,我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)演變過程及其發(fā)展趨勢淺析[J],沿海企業(yè)與科技,2007,(83):47-481.

[4]杜潔,遠(yuǎn)程醫(yī)療在軍隊醫(yī)院的應(yīng)用[J],西藏科技,2005;(9):57-581.

[5]張睿,羅緋,童玲等,我院遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的現(xiàn)狀與發(fā)展[J],西南軍醫(yī),2007,9(3):122-1231.

[6]傅征,連平,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)[M]1 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:66-701.

[7]劉建,周保利,遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展和管理問題的探討[J],中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(1):50-511.