姚麗君，曾德祥，徐曉玉

(1.西南大學(xué)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400715;2.湖南省武岡市中醫(yī)院中醫(yī)科，湖南武岡 422400;3.西南大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400715)

頸椎病(cervical spondylosis)以頸椎間盤退變?yōu)橹饕∽兓A(chǔ)，包括頸周圍肌肉、關(guān)節(jié)繼發(fā)性改變和相鄰椎體退變?cè)錾钡綁浩壬窠?jīng)血管等，并誘發(fā)與之相關(guān)的臨床癥狀和體征。近年來，我國頸椎病發(fā)病增多并呈低齡化趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道30歲以下的頸椎病患者約占總患者人數(shù)10%以上，并呈增加的趨勢(shì)［1］，因此有必要加大中醫(yī)藥防治頸椎間盤退變研究的力度。通過檢索10余年來運(yùn)用中藥復(fù)方內(nèi)治頸椎病的相關(guān)文獻(xiàn)資料作為參考，就復(fù)方中藥內(nèi)治在此領(lǐng)域臨床運(yùn)用做一綜述。

1 風(fēng)寒濕型

1.1 風(fēng)邪束表，經(jīng)輸不利型 桂枝加葛根湯，為東漢名醫(yī)張仲景《傷寒論》方，藥用桂枝、白芍、葛根、甘草、生姜、大棗，功效祛風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方中藥物具有擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、利尿等作用［2］，對(duì)椎動(dòng)脈血流改善有顯著療效［3］。

桂枝加葛根湯用于風(fēng)邪束表，營衛(wèi)失和，經(jīng)輸不利者，癥見頭重、頭痛，畏寒，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，頭轉(zhuǎn)不利，出汗或無汗，頸項(xiàng)肌肉僵硬或拘攣，肩背及四肢疼痛，雙手無力，手指屈伸不利，舌淡紅，苔白或白膩，脈浮緊，此型多見于頸型頸椎病或早期神經(jīng)根型頸椎病。魏凌平等［4］以桂枝加葛根湯治療頸椎病95例，顯效(頸肩背酸脹痛消失，頸部活動(dòng)正常，恢復(fù)正常工作后無不適)77例，有效(頸肩背酸脹痛減輕，有時(shí)有疼痛或不適之感)15例，無效(癥狀無明顯緩解，甚則加重)3例，總有效率為97.84%。徐騰等［5］治療神經(jīng)根型頸椎病68例，以桂枝加葛根湯結(jié)合頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病，療效較單純頸椎牽引好。本方用于對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的治療也不乏其例，如陳海波等［6］將150例椎動(dòng)脈型頸椎病患者，以頸復(fù)康顆粒為對(duì)照組，配合頸椎牽引，觀察椎動(dòng)脈型頸椎病患者服用桂枝加葛根湯前后椎動(dòng)脈血流改善情況，總有效率93.1%。此方加減亦可用于頸椎病其他各證型如武計(jì)香［7］將150例頸椎病患者分為風(fēng)寒濕型、痰濕阻滯型、肝腎不足型、氣血虧虛型、氣滯血瘀型，均以桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)方加減治療，臨床治愈72例，顯效61例，好轉(zhuǎn)12例，無效5例，總有效率為96.7%。

1.2 營衛(wèi)兩虛，風(fēng)濕痹痛型 蠲痹湯，鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》方，藥物用羌活、當(dāng)歸、姜黃、防風(fēng)、赤芍、白芍、黃芪、甘草。功能益氣合營，祛風(fēng)勝濕。主治營衛(wèi)兩虛，風(fēng)濕痹痛，肩項(xiàng)臂痛，手足麻木等，是臨床上治療風(fēng)寒濕痹的常用方劑?，F(xiàn)代藥理研究證明本方具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛效果。

蠲痹湯適宜外感風(fēng)寒濕所致頸椎病，主要用于頸型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病。蔣文英［8］用針灸配合蠲痹湯加味治療神經(jīng)根型頸椎病50例，優(yōu)良率達(dá)86.0%。蠲痹湯亦可用于頸椎病的其他證型。張良登等［9］以蠲痹湯為基礎(chǔ)方加減治療除頸椎病之神經(jīng)根型(風(fēng)寒痹阻、寒凝氣滯證)之外的脊髓型(氣滯血阻、傷損督髓證)，療效確切。李建華等［10］將50例頸推病患者按中醫(yī)分型為落枕型、痹證型、眩暈型、混合型，選用蠲痹湯加葛根、川芎為基本方加減，治療結(jié)果為痊愈15例，好轉(zhuǎn)31例，有效4例，總有效率100%。

2 血瘀型

2.1 氣滯血瘀型 復(fù)元活血湯，李東桓《醫(yī)學(xué)發(fā)明》方，藥用柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃、桃仁。功能活血祛瘀，疏肝通絡(luò)。實(shí)驗(yàn)研究表明，復(fù)元活血湯具有顯著的抗凝、抗血栓，降低血液黏度、擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)的作用［11］。石米揚(yáng)等采用多種疼痛、炎癥動(dòng)物模型對(duì)復(fù)元活血湯進(jìn)行研究，結(jié)果得到復(fù)元活血湯有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎及改善微循環(huán)作用［12］。

復(fù)元活血湯多運(yùn)用于頸椎病之氣滯血瘀證(混合型和脊髓型)。唐世球［13］在運(yùn)用復(fù)元活血湯加減治療眩暈38例中，病程最短12 h，最長達(dá)10年之久，結(jié)果治愈26例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，總有效率為86.84%。趙玉成［14］對(duì)于頸椎病之氣滯血瘀證(混合型)，出現(xiàn)頸部肌肉僵硬，后伸受限，壓痛明顯，伴上肢放射痛，肌肉萎縮，肌力減退，感覺障礙，舌質(zhì)紫紅有瘀點(diǎn)、少苔，脈細(xì)澀，方選復(fù)元活血湯加減。施杞教授［15］擅長治療脊髓型頸椎病，脊髓型頸椎病發(fā)病早期、中期，出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的脊髓壓迫癥，主張以復(fù)元活血湯加減。葉秀蘭等［16］觀察復(fù)元活血湯合圣愈湯治療脊髓型頸椎病60例，總有效率分別為90%。

2.2 氣虛血瘀型 補(bǔ)陽還五湯，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》方，藥用黃芪、地龍、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花。功能補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床觀察和藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)陽還五湯具有改變血液流變學(xué)參數(shù)［17］、抗血小板凝集作用［18］，對(duì)脊髓和周圍神經(jīng)有修復(fù)作用［19-20］。

臨床研究觀察，口服補(bǔ)陽還五湯配合艾灸百會(huì)、大椎能使椎動(dòng)脈型頸椎病患者升高的血漿內(nèi)皮素水平明顯下降，降鈣素基因相關(guān)肽水平明顯上升，從而擴(kuò)張血管，使血管舒縮功能恢復(fù)正常，解除血管痙攣，改善腦部供血情況，使臨床癥狀與體征得到緩解或消除［21］。補(bǔ)陽還五湯運(yùn)用于頸椎病的多種證型，臨床報(bào)道以頸椎病之椎動(dòng)脈型和神經(jīng)根型療效好。孫波等［22］觀察補(bǔ)陽還五湯加減治療椎動(dòng)脈型頸椎病55例，治療總有效率達(dá)94.5%，比西比靈對(duì)照組(72.2%)療效好(P＜0.05)。王道全等［23］治療神經(jīng)根型頸椎病，將300例分為兩組，推拿配合補(bǔ)陽還五湯治療200例中，總有效者有195例(97.5%)，單服補(bǔ)陽還五湯組100例中有83例有效(83%)，因此推拿配合補(bǔ)陽還五湯對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療明顯優(yōu)于單純口服補(bǔ)陽還五湯。本方亦用于脊髓型頸椎病，馬曉春等［24］認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是正氣不足、瘀血內(nèi)阻、督脈瘀滯，治宜“補(bǔ)通”，補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)，方以補(bǔ)陽還五湯加味，總有效率83.3%。用于頸椎病其他類型的治療報(bào)道甚少，趙鴻亮等［25］對(duì)40例患者中進(jìn)行分型，即神經(jīng)根型20例，椎動(dòng)脈型13例，其他類(頸型、脊髓型、交感神經(jīng)型)7例，治愈15例，占37.5%，顯效14例，占35%，有效9例，占22.5%，無效2例，占5%，總有效率95%，其中其他類型太少，卻不足以說明問題。

3 痰濕阻絡(luò)型

半夏白術(shù)天麻湯，《醫(yī)學(xué)心悟》方。藥用半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜、大棗，具有燥濕化痰，平肝息風(fēng)之功。實(shí)驗(yàn)研究觀察，半夏白術(shù)天麻湯在降血壓方面與卡托普利類似，在改善自發(fā)性高血壓大鼠腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)皮功能方面效果顯著，該作用可能與其抑制iNOS和IL-1表達(dá)，改善血管微環(huán)境的氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)［26］。

半夏白術(shù)天麻湯在《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中被列為治療痰濁上蒙型椎動(dòng)脈型頸椎病的推薦方藥。李廣林等［27］則以養(yǎng)血清腦顆粒為對(duì)照組，用半夏白術(shù)天麻湯加減治療頸性眩暈76例，結(jié)果總有效率89.74%。高春梅［28］臨床觀察了120例椎動(dòng)脈型頸椎病，予半夏白術(shù)天麻湯加減，總有效率93.3%。俞峰等［29］則以扶正化痰祛濕為治法，用半夏白術(shù)天麻湯加減治療椎動(dòng)脈型頸椎病，臨床觀察治療組總有效率達(dá)95%。本方也有用于治療交感神經(jīng)型頸椎病的報(bào)道，朱東平［30］以半夏白術(shù)天麻湯加味治療患者50例，其中交感神經(jīng)興奮型38例，交感神經(jīng)抑制型12例。共治愈10例，顯效16例，好轉(zhuǎn)18例，無效4例。

4 肝腎不足型

4.1 痹證日久，肝腎不足型 獨(dú)活寄生湯，孫思邈《備急千金要方》方。藥用獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血、通經(jīng)絡(luò)。實(shí)驗(yàn)研究表明，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛［31］，同時(shí)能夠明顯增加毛細(xì)血管管徑，增加毛細(xì)血管開放數(shù)，延長腎上腺素引起血管的潛伏期，對(duì)抗腎上腺素引起的毛細(xì)血管閉合引起的微循環(huán)障礙的影響［32］。

臨床報(bào)道以神經(jīng)根型頸椎病的療效較好。趙建軍等［33］分型治療168例頸椎病，方法以獨(dú)活寄生湯配合枕領(lǐng)帶牽引、推拿治療，結(jié)果以神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，對(duì)其他類型亦有一定療效。同樣也有臨床報(bào)道認(rèn)為獨(dú)活寄生湯治療各型頸椎病療效雖以神經(jīng)根型為佳，但其他類型療效也不差，任才厚［34］對(duì)120例頸椎病進(jìn)行不同分型:神經(jīng)根型36例，脊髓型9例，交感神經(jīng)型13例，混合型62例，按中醫(yī)分型以獨(dú)活寄生湯為基本方加減口服，并將內(nèi)服后的藥渣涼曬干做成藥枕，枕于頸中后部位置，療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根型有效率為97.2%，脊髓型有效率為88.9%，交感神經(jīng)型有效率為92.3%，混合型有效率為91.9%。

4.2 肝腎不足，肝風(fēng)上擾型 天麻鉤藤飲，胡光慈《雜病證治新義》方，由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、益母草、茯神、山梔、黃芩、牛膝、桑寄生、夜交藤組成，功能平肝息風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，有降壓、鎮(zhèn)痛與提高痛閾作用［35］，并可以抑制乙酰膽堿酯酶的活力來改善大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力作用［36］。

天麻鉤藤飲主要用于椎動(dòng)脈型頸椎病。梁東升［37］觀察天麻鉤藤飲加減治療椎動(dòng)脈型頸椎病98例，結(jié)果總有效率96.9%，療效可靠。黃曉華等［38］運(yùn)用天麻鉤藤飲加減治療因頸椎病所致椎－基底動(dòng)脈供血不足患者98例，并與靜滴復(fù)方丹參注射液進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果治療組總有效率為96%，對(duì)照組為81%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。焦乃軍［39］選取符合椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各40例，治療組采用針刺配合以天麻鉤藤飲加減治療，對(duì)照組用頸復(fù)康顆粒治療，比較兩組主要癥狀體征的差異，結(jié)果得出治療組的患者總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。魏圣青等［40］用溫膽湯合天麻鉤藤飲加減治療97例椎動(dòng)脈型頸椎病進(jìn)行療效觀察，以頸復(fù)康顆粒作為對(duì)照，進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果為治療組總有效率79.6%，其中治愈率42.9%，好轉(zhuǎn)率36.7%;對(duì)照組總有效率45.8%，其中治愈率31.3%，好轉(zhuǎn)率20.8%。

5 氣血兩虛型

歸脾湯，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》方，明·薛立齋《校注婦人良方》于原方增加了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，藥用白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、黃芪、桂圓肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、大棗、生姜，具有健脾養(yǎng)心，益氣生血功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí):歸脾湯具有抗休克、激活膽堿能神經(jīng)功能、改善學(xué)習(xí)和記憶能力、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能、增進(jìn)造血功能等作用［41］。實(shí)驗(yàn)研究表明，歸脾湯能提高機(jī)體抗應(yīng)激能力:延長小鼠游泳時(shí)間、耐缺氧、耐低溫、耐高溫效果極顯著，均與人參近似［42］。

歸脾湯在臨床多用于氣血虧虛證之椎動(dòng)脈型頸椎病以及頸椎不穩(wěn)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或椎動(dòng)脈受刺激產(chǎn)生相應(yīng)交感神經(jīng)型頸椎病，癥狀以頸性眩暈伴有心脾兩虛為主癥。張快強(qiáng)等人［43］觀察辨證治療眩暈型頸椎病110例，其中氣血虛弱型21例，以歸脾湯加減治療，痊愈5例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，總有效率90.5%。陳舒［44］臨床觀察100例中，其中動(dòng)脈型氣血不足證以歸脾湯加減，總有效率為92%，收效顯著。用于脊髓型頸椎病，趙樹軍等［45］在對(duì)156例脊髓型頸椎病臨床研究中，采用左歸丸和歸脾湯加減治療脾腎兩虧、陰血虧虛者收效滿意。臨床頸椎肥大多見于中老年患者，主要由于頸椎與頸部軟組織發(fā)生退行性變，椎體骨質(zhì)增生，椎間隙變窄所致，任小英［46］用針?biāo)幚懑煵⑴e治療頸椎肥大20例，藥物以歸脾湯加減服用，總有效率達(dá)95%。

6 討論

中藥有緩解頸椎病患者疼痛、眩暈、痿癥等臨床病癥的作用，治療機(jī)制可能與中藥具有消炎，鎮(zhèn)痛，消除自由基，改善微循環(huán)，改變血液流變學(xué)及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，促進(jìn)膠原合成，保護(hù)神經(jīng)，調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)［47］。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)益氣、化瘀、補(bǔ)腎等中藥可以增加頸部血液供應(yīng)，可以抑制退變推間盤中前列腺等炎癥因子、降低膠原酶活性、增強(qiáng)Ⅱ型膠原mRNA的表達(dá)等［48］，從而說明益氣、化瘀、補(bǔ)腎等中藥對(duì)延緩頸椎病的退變有積極作用?，F(xiàn)代研究表明［49］，中藥對(duì)退變性頸椎間盤的作用機(jī)理主要為:改善椎間盤營養(yǎng)功能，調(diào)節(jié)椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，抑制椎間盤炎性介質(zhì)，以及調(diào)控椎間盤細(xì)胞因子等，但是目前中藥治療頸椎病的具體作用機(jī)制仍不清楚，有待于進(jìn)一步研究。

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