黃衛(wèi)東 孫晶晶 劉欣梅 (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 3007)

全喉切除術(shù)后失語(yǔ)嚴(yán)重影響患者的日常生活使其生存質(zhì)量下降，因而對(duì)于患者術(shù)后語(yǔ)音重建的訓(xùn)練十分重要〔1，2〕?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)于喉全切者語(yǔ)音重建的康復(fù)訓(xùn)練仍然在傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)期進(jìn)行，其往往會(huì)錯(cuò)過(guò)語(yǔ)音訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，影響語(yǔ)音重建的效率。多數(shù)研究報(bào)道，康復(fù)在早期進(jìn)行其效果更佳〔3，4〕。現(xiàn)將康復(fù)前移理念于全喉切除術(shù)后語(yǔ)音重建訓(xùn)練的應(yīng)用綜述如下。

1 康復(fù)前移的定義

康復(fù)前移——康復(fù)不僅僅只在術(shù)后或康復(fù)階段實(shí)施，應(yīng)當(dāng)將康復(fù)措施加以分析，并進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的實(shí)施，使康復(fù)貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，具有連續(xù)性。國(guó)內(nèi)有報(bào)道康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練在疾病早期實(shí)施效果最好〔5〕。

2 全喉切除生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

生存質(zhì)量(QOL)的內(nèi)涵為患者對(duì)其疾病和相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療，所產(chǎn)生在軀體、心理、社會(huì)地位和作用上起影響的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)。WHO將生存質(zhì)量作為一個(gè)新的健康評(píng)價(jià)指標(biāo)。而喉全切術(shù)后患者生理、心理和社會(huì)等方面一系列的改變，包括呼吸、吞咽功能受損或喪失，發(fā)音功能受損或喪失，外貌的改變，抑郁焦郁，喪失自尊，人際交往受到影響等〔6，7〕，而失去語(yǔ)言能力嚴(yán)重影響了喉全切患者的術(shù)后生存質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的日常生活以及社會(huì)交往。而使患者心理上受到嚴(yán)重的打擊。然而，國(guó)內(nèi)外文化背景、社會(huì)結(jié)構(gòu)和觀念不同，對(duì)生存質(zhì)量?jī)?nèi)涵的理解也就存在差別。近幾年來(lái)，生存質(zhì)量研究在我國(guó)已經(jīng)逐漸成為一個(gè)新的研究熱點(diǎn)，其中亦有對(duì)頭頸惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的研究近10年來(lái)，國(guó)外不少學(xué)者對(duì)喉癌生存質(zhì)量進(jìn)行了多方面的研究〔8～10〕，而我國(guó)對(duì)此研究不多。而現(xiàn)階段我國(guó)喉癌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，全喉切除患者也在不斷增多，無(wú)喉患者的生存質(zhì)量應(yīng)予以更多關(guān)注。由于國(guó)內(nèi)外文化背景、社會(huì)結(jié)構(gòu)和觀念不同，對(duì)生存質(zhì)量?jī)?nèi)涵的理解也就存在差別，國(guó)外的量表有很多方面不適合中國(guó)的國(guó)情〔11〕。全喉切除術(shù)后患者(簡(jiǎn)稱無(wú)喉者)生存質(zhì)量狀況在國(guó)內(nèi)有一定的特殊性。

3 語(yǔ)音重建康復(fù)前移對(duì)策

電子人工喉應(yīng)用于臨床，已為許多因患喉癌而做全喉切除術(shù)患者提供了言語(yǔ)交流的機(jī)會(huì)。國(guó)外對(duì)全喉切除術(shù)后患者應(yīng)用電子喉發(fā)音的研究較多〔12，13〕，國(guó)內(nèi)報(bào)道尚少。為此，我科應(yīng)用頸型電子喉訓(xùn)練無(wú)喉患者發(fā)音，取得較好效果。電子人工喉應(yīng)用于全喉術(shù)后患者進(jìn)行語(yǔ)音重建的訓(xùn)練，具有有效和安全等特點(diǎn)。傳統(tǒng)方法:術(shù)后康復(fù)期(全喉切除術(shù)后3～4 w)即可配電子喉，初步掌握了發(fā)音方法后，經(jīng)過(guò)大約3個(gè)月，隨著患者使用方法的熟練，手術(shù)后頸部瘢痕組織變軟，患者會(huì)越講越好。擬用康復(fù)前移理念于全喉切除術(shù)后患者，將應(yīng)用電子人工喉的語(yǔ)音重建訓(xùn)練前移(“四個(gè)前移”:其一理論培訓(xùn)前移;其二心理干預(yù)前移;其三模擬訓(xùn)練前移;其四實(shí)際訓(xùn)練前移)，使得術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練時(shí)間縮短，發(fā)音效果顯著增強(qiáng)，盡早重建語(yǔ)音能力，提高生存質(zhì)量。

3.1 康復(fù)理論培訓(xùn)前移 術(shù)前培訓(xùn)電子人工喉的發(fā)音原理，具體操作方法，使患者及其家屬對(duì)電子人工喉及語(yǔ)音重建提前有認(rèn)知。電子喉代替失去的喉振動(dòng)發(fā)音。其由肺氣流作為發(fā)音動(dòng)力，然后通過(guò)氣管瘺口導(dǎo)出氣流，再通過(guò)體外發(fā)音裝置而達(dá)到發(fā)音的效果〔14〕。

3.2 康復(fù)心理干預(yù)前移 術(shù)后失語(yǔ)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，對(duì)于患者及其家屬都是沉重的打擊，要提前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，使患者接受失語(yǔ)的現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)對(duì)重建語(yǔ)音的信心，以免康復(fù)期患者的心理和情緒影響語(yǔ)音重建訓(xùn)練的實(shí)施;喉癌患者大多表現(xiàn)焦慮或負(fù)面情緒，甚至對(duì)訓(xùn)練治療持懷疑態(tài)度，及時(shí)掌握患者的心理變化，介紹用電子喉發(fā)音訓(xùn)練的目的和意義，關(guān)心體貼患者，穩(wěn)定其情緒，樹立能熟練使用電子喉發(fā)音的信心〔15〕。告知患者目前國(guó)外對(duì)喉全切除術(shù)后患者應(yīng)用電子喉發(fā)音的研究較多〔12，16〕，為此，我們應(yīng)用頸型電子喉，訓(xùn)練無(wú)喉患者發(fā)音，取得較好效果，耐心向患者講解，舉例語(yǔ)音重建成功實(shí)例為榜樣學(xué)習(xí)，減輕患者焦慮，使其對(duì)語(yǔ)音重建充滿信心。

3.3 康復(fù)模擬訓(xùn)練前移 提前讓患者接觸電子人工喉，雖然術(shù)后皮膚會(huì)有瘢痕形成，術(shù)前雖不能進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練，但是可以練習(xí)手和口型與電子人工喉的協(xié)調(diào)配合。雖然不能進(jìn)行切實(shí)的操作，但可以使患者對(duì)電子人工喉感官認(rèn)識(shí)。了解電子人工喉結(jié)構(gòu)、操作及維護(hù)。

3.4 實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練前移 患者術(shù)后14 d拔出胃管后，即開始練習(xí)用正常人講話口型動(dòng)作練習(xí)發(fā)聲。從單音、詞語(yǔ)最后到句子逐漸練習(xí)。責(zé)任護(hù)士要耐心講解人工電子喉發(fā)音技巧，幫助患者盡快掌握，提高患者語(yǔ)音重建的效率。起初病人自覺(jué)頸部震動(dòng)感，語(yǔ)言不清，勤加練習(xí)就能發(fā)聲講話，以后越講越好，當(dāng)使用方法熟練，舌頭運(yùn)動(dòng)自如頸部傷口疤痕變軟，咬字就更清晰，可打電話、可進(jìn)行日常工作、生活交談。最初練習(xí)時(shí)，調(diào)至中頻和中等音量練習(xí)〔17〕。

3.4.1 頸上部選擇最佳傳音點(diǎn)導(dǎo)入電子喉聲音?；颊呤殖蛛娮雍恚闺娮雍碚駝?dòng)膜片置于同側(cè)頸部下頜骨下方，振動(dòng)膜片貼住皮膚，用大拇指控制開關(guān)。啟動(dòng)開關(guān)，同時(shí)發(fā)漢語(yǔ)a元音和從1～10數(shù)數(shù)，然后判斷聲音共鳴效果，重復(fù)數(shù)次，以便在頸側(cè)找到最佳的共鳴部位。電子喉需尋找最佳傳音點(diǎn)，使電子喉振動(dòng)膜端放置于同側(cè)頸部下頜骨下方，一般位于胸鎖乳突肌上段前緣與下頜角至頦中線的中點(diǎn)向下引線的交叉點(diǎn)，通常該部位最薄弱、柔軟且平坦，利于將電子喉發(fā)出的聲音導(dǎo)入口咽或喉咽腔〔15，18，19〕。

3.4.2 用正常人講話的口型動(dòng)作練習(xí)發(fā)音，切勿用口腔語(yǔ)、食道音方法發(fā)聲，講話時(shí)暫時(shí)停止呼吸。用正常發(fā)音口型講話，囑患者上下唇之間保持1.0～1.5 cm空隙，口型動(dòng)作盡量大，同時(shí)屏氣或輕輕呼吸，以避免頸前氣管造瘺口發(fā)出沉重、不自然的呼吸聲。訓(xùn)練發(fā)音時(shí)細(xì)致護(hù)理，氣管造瘺口內(nèi)有較多痰液時(shí)囑患者暫停訓(xùn)練，及時(shí)咳出痰液，還可用薄層紗布遮住氣管造瘺口，防止痰液噴射到電子喉最佳傳音點(diǎn)處而影響訓(xùn)練。

3.4.3 講話時(shí)盡量張大口型，起到擴(kuò)音作用。

3.4.4 電子喉開、關(guān)的起、止與發(fā)聲講話的起止要同步，這是消除雜音的關(guān)鍵。即開始講話時(shí)按住開關(guān)，講話結(jié)束松開開關(guān)，以消減雜音。忌講1個(gè)字按開關(guān)1下，或連續(xù)按住開關(guān)不斷講話，需要停頓時(shí)，立即松斷開關(guān)〔20，21〕。

3.4.5 家屬參與的重要性。相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容手術(shù)前以圖片文字以影像光盤形式發(fā)給患者和家屬。指導(dǎo)其掌握相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容制定訓(xùn)練計(jì)劃語(yǔ)音訓(xùn)練。大多數(shù)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，由家屬指導(dǎo)并監(jiān)督患者練習(xí)并填寫訓(xùn)練日志。護(hù)士每月進(jìn)行1次電話隨訪詢問(wèn)并解決患者訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。定期交流經(jīng)驗(yàn)掌握發(fā)音的規(guī)律增加患者的信心提高發(fā)音效果〔21〕。

4 語(yǔ)音重建效果評(píng)估

4.1 語(yǔ)音評(píng)估方法 使用電子喉3個(gè)月時(shí)，按照熟練程度、發(fā)音清晰度、整句語(yǔ)言表達(dá)能力及會(huì)話距離辨別程度評(píng)價(jià)，采用Ⅰ～Ⅳ級(jí)分級(jí)法評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí)，發(fā)音清晰，整句表達(dá)流利，可聽(tīng)距離＞8 m;Ⅱ級(jí)，發(fā)音清晰，整句表達(dá)較順利，可聽(tīng)距離5 m;Ⅲ級(jí)，發(fā)音基本清楚，表達(dá)能力尚可，可聽(tīng)距離3 m;Ⅳ級(jí)代表訓(xùn)練失敗或不愿學(xué)習(xí)者〔22〕。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有效，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為優(yōu)良。

4.2 發(fā)音效果評(píng)定 應(yīng)用ParKer等發(fā)音效果評(píng)分方案進(jìn)行評(píng)估〔23〕:根據(jù)講話綜合能力分為1～7分，1分為不能說(shuō)話，7分為講話很好。為避免主觀差異由2名評(píng)估者同時(shí)采用自由對(duì)話和標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言相結(jié)合的方式分別進(jìn)行綜合打分。評(píng)估內(nèi)容包括音調(diào)、節(jié)律、流利性、可理解性和最大聲時(shí)五個(gè)方面。

4.3 生存質(zhì)量評(píng)估 應(yīng)用歐洲癌調(diào)查治療組織頭頸癌生存質(zhì)量問(wèn)卷(EORTC QLQ-H＆N35)對(duì)其生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估:7個(gè)方面由35個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，疼痛(4項(xiàng))、吞咽(4項(xiàng))、感覺(jué)(2項(xiàng))、語(yǔ)言(3項(xiàng))、社交進(jìn)食(4項(xiàng))、社會(huì)關(guān)系(5項(xiàng))、性能力(2項(xiàng))和11個(gè)單項(xiàng)(牙的問(wèn)題、張口問(wèn)題、口干問(wèn)題、唾液黏稠、咳嗽、感覺(jué)有病、止痛藥物、營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、胃管、體重下降、體重增加)。每個(gè)指標(biāo)設(shè)4個(gè)答案:不重要(0分)、一般(1分)、比較重要(2分)、很重要(3分)，其中癥狀量表得分越高，表示生存質(zhì)量狀況越差。

綜上所述，全喉切除術(shù)后的患者失去語(yǔ)言能力是影響患者生存質(zhì)量的主要問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的日常生活以及社會(huì)交往。而使患者心理及精神上受到嚴(yán)重的打擊。因此及時(shí)語(yǔ)音重建對(duì)于全喉術(shù)后患者來(lái)說(shuō)是迫切需要的?？祻?fù)護(hù)理前移有其必要性和重要性。對(duì)于提高患者康復(fù)質(zhì)量，改善生存質(zhì)量，重新認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，增強(qiáng)生活和工作的自信心有深遠(yuǎn)的意義。然而在未來(lái)的全喉切除術(shù)后語(yǔ)音重建訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理中，仍有一些問(wèn)題有待研究。

1 田永泉.耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:203.

2 朱肇峰，王躍建，陳偉雄，等.喉癌患者喉部分切除術(shù)后的嗓音聲學(xué)分析〔J〕.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006;14:424-6.

3 Arias MR，Amón JL，Camos M，et al.Acoustic analysis of the voice in phonatory fistuloplasty after total laryngectomy〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2000;122:743-7.

4 李 慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展〔J〕.中華護(hù)理雜志，2010;45(2):187-9.

5 蓋海云，王曉青，聶亞娥，等.超早期康復(fù)護(hù)理對(duì)82例腦卒中偏癱患者的影響〔J〕.陜西中醫(yī)，2009;30(2):159-60.

6 Pruyn JF，Dejong PC，Bosman LJ，et al.Psychosocial aspects of head and neck cancer-a review of the literature〔J〕.Clin Otolaryngol Allied Soc，1986;11(6):469-74.

7 Ramirez MJ，F(xiàn)erriol EE，Domenech FG，et al.Psychosocial adjustment inpatients surgically treated for laryngeal cancer〔J〕.Otolaryngology Head Neck Surg，2003;129(1):92-7.

8 唐平章.更多地關(guān)注頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002;37(1):1.

9 張立強(qiáng)，欒信庸，潘新良，等.喉切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的評(píng)估〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002;37(1):11-4.

10 邊 學(xué)，徐震綱.頭頸腫瘤患者的生存質(zhì)量評(píng)估〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2003;38(4):314-7.

11 冼志雄，蘇振忠，柴麗萍，等.粵港兩地?zé)o喉者生存質(zhì)量及其影響因素分析〔J〕.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007;14(4):191-3.

12 Weiss MS，Basili AG.Electrolaryngeal speech produced by laryngectomized subjects:perceptual characteristics〔J〕.J Speech Hear Res，1985;28(3):294-300.

13 Williams SE，Watson JB.Differences in speaking proficiencies in three laryngectomee groups〔J〕.Arch Otolaryngol，1985;111(4):216-9.

14 吳曉鐘，謝景華，高雄輝，等.電子人工喉臨床研究應(yīng)用新進(jìn)展〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006;20:32-3.

15 陳靜華，王玉博，鐘碧芳，等.電子喉發(fā)音訓(xùn)練對(duì)全喉切除術(shù)患者發(fā)音重建效果的影響〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2006;21:46-7.

16 Williams SE，Watson JB.Differences in speaking proficiencies in three laryngectomee groups〔J〕.Arch Otolaryngol，1985;111:216-9.

17 梁賜芳，謝景華.把科研成果變成生產(chǎn)力——談電子人工喉的研制與成果轉(zhuǎn)化的一點(diǎn)體會(huì)〔C〕.廣東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)成立32周年紀(jì)念大會(huì)暨2012廣州(國(guó)際)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)術(shù)大會(huì)，2012.

18 張 柱，梁文玉，蔡 瑜，等.喉癌患者術(shù)后喉功能重建及發(fā)音功能訓(xùn)練的探討〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003;7:6048.

19 劉 波.喉全切除術(shù)后應(yīng)用電子喉與機(jī)械喉的聲學(xué)參數(shù)比較〔J〕.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009;16:652-4.

20 李 采，周 梁，蔣家琪.電子喉研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2005;29:295-7.

21 黃新玲.喉全切除Groningen發(fā)音管術(shù)后語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練的效果研究〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012;27(22):2052-3.

22 梁賜芳，吳曉鐘，李成添，等.電子人工喉在無(wú)喉患者發(fā)聲中的應(yīng)用〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1997;32(3):151-2.

23 Parker AJ，O'Leary IK，Wight RG，et al.The Groningen valve voice prosthesis in Sheffield，a 4-year review〔J〕.J Laryngol Otol，1992;12(1):301-5.