王 馨，余昌澤，王家驥

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在社區(qū)承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。受“重治療輕預(yù)防”模式的影響，我國醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)嚴(yán)重地偏向了專科醫(yī)生的培養(yǎng)，全科醫(yī)生資源短缺而且學(xué)歷整體偏低?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生的角色還必須以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士為支撐的全科團(tuán)隊(duì)來承擔(dān)[1]。當(dāng)前，我國的許多地區(qū)，如上海、北京、天津、鎮(zhèn)江、克拉瑪依等[2]都在積極實(shí)踐推廣全科團(tuán)隊(duì)模式。2011年7月，國務(wù)院出臺的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2011]23號)明確了全科團(tuán)隊(duì)的人員架構(gòu)，將全科團(tuán)隊(duì)模式制度化，至此全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了高速發(fā)展期。2009 年 9 月 2 日，國務(wù)院常務(wù)會議決定，在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資制度。同年 12 月出臺的《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)[2009]182號)(以下簡稱 《指導(dǎo)意見》)標(biāo)志著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效工資進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性實(shí)施階段?？冃Э己俗鳛榭冃Ч芾淼闹匾h(huán)節(jié)和績效薪酬分配的主要依據(jù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理的體現(xiàn)和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)內(nèi)部的工作效率、工作人員的積極性和工作熱情的重要因素[3-4]。目前基于全科團(tuán)隊(duì)模式的績效考核研究還較少，需要繼續(xù)進(jìn)行深入的研究探討。

1 國外全科團(tuán)隊(duì)發(fā)展與基于績效支付的實(shí)踐情況

英國、美國等國政府鼓勵(lì)或資助全科醫(yī)生與其他領(lǐng)域人員以團(tuán)隊(duì)服務(wù)的方式提供跨學(xué)科的衛(wèi)生服務(wù)。目前，國外全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式大致可分為以全科醫(yī)生為骨干的內(nèi)部全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、外部資源為主體的外部協(xié)作團(tuán)隊(duì)，內(nèi)、外部團(tuán)隊(duì)可以通過不同的工作方式進(jìn)行協(xié)作。如在英國，平均4.4個(gè)全科醫(yī)生組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向5 200多名注冊的患者提供服務(wù)。全科醫(yī)生與專科醫(yī)醫(yī)通過“預(yù)約就診-密切配合-會診轉(zhuǎn)診”方式合作。為了控制人力成本，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還可以根據(jù)工作需要共同雇傭一部分人員，如護(hù)士、社工等[5]。基于績效的支付(pay for performance，P4P)通過設(shè)立足夠強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素激發(fā)結(jié)構(gòu)性的變化來獎(jiǎng)勵(lì)削減開支、提高質(zhì)量和保健效率[6]。國外發(fā)達(dá)國家如英國、美國、澳大利亞、法國、意大利和西班牙等都進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。各國關(guān)于基于績效的支付的實(shí)踐在實(shí)施進(jìn)度、測量指標(biāo)類型、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量關(guān)注領(lǐng)域(臨床護(hù)理、患者經(jīng)驗(yàn)和組織管理)和激勵(lì)薪酬上有所差異。由于英、美兩國基于績效的支付實(shí)施較早、經(jīng)驗(yàn)較豐富，下面主要以英、美兩國為例展開。

1.1 美國 美國基于績效的支付最早出現(xiàn)在1980年，但真正意義上的實(shí)踐始于2000年后。基于績效的支付手段主要應(yīng)用于管理式醫(yī)療計(jì)劃，現(xiàn)多種基于績效的支付項(xiàng)目并存，以初級保健醫(yī)生、專科醫(yī)生和醫(yī)院為主要考核和激勵(lì)對象?？己酥笜?biāo)涉及臨床質(zhì)量與安全、患者體驗(yàn)、衛(wèi)生信息技術(shù)應(yīng)用等方面[7]。初級保健醫(yī)生(primary care physicians，PCP)的工作表現(xiàn)決定了財(cái)政上的再付款，績效獎(jiǎng)金占總補(bǔ)償費(fèi)用的5%～20%。激勵(lì)級別可分為門檻激勵(lì)(衛(wèi)生服務(wù)提供者的績效只有超過這個(gè)底線才有可能得到獎(jiǎng)金)、最優(yōu)績效激勵(lì)(根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)提供者的績效排序，對前20%的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì))、進(jìn)步激勵(lì)(對前20%的人員中績效改善最大的衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì))和閾值處罰(對于績效處于倒數(shù)第一和第二的衛(wèi)生服務(wù)提供者相應(yīng)減少補(bǔ)償費(fèi)用比例)四種。另外，還有?？漆t(yī)生調(diào)整酬金、質(zhì)量津貼、慢性病保健額外補(bǔ)償?shù)燃?lì)措施。從基于績效的支付實(shí)施成效來看，初級衛(wèi)生保健醫(yī)生個(gè)體和機(jī)構(gòu)水平層面，采取財(cái)政激勵(lì)措施對初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的醫(yī)療體驗(yàn)[8-9]。但近期研究結(jié)果顯示，基于績效的支付實(shí)施的邊際效應(yīng)小，需要就下列問題進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，包括：(1)確定更為明確的考核對象：是面向醫(yī)生個(gè)體還是團(tuán)體？(2)確定可負(fù)擔(dān)且能引發(fā)醫(yī)生行為改變的激勵(lì)薪酬比例。(3)確定激勵(lì)的基礎(chǔ)：是基于工作表現(xiàn)級別還是績效提供比例[10]？

1.2 英國——質(zhì)量和結(jié)果框架(quality and outcomes framework，QOF) 作為全球最大型的基于績效的支付項(xiàng)目之一，英國2004年發(fā)起的質(zhì)量和結(jié)果框架項(xiàng)目[11]相較于美國而言更為集中化，且將考核對象具體到全科醫(yī)生個(gè)人?？己藝@醫(yī)療服務(wù)、組織管理、患者體驗(yàn)、補(bǔ)充服務(wù)四個(gè)方面展開，評估細(xì)則為：質(zhì)量和結(jié)果框架實(shí)行千分制，全科醫(yī)生每達(dá)到一項(xiàng)質(zhì)量和結(jié)果框架的最低標(biāo)準(zhǔn)就得1分，取得145 美元的獎(jiǎng)勵(lì)。每人每年最多可以拿到約15萬美元。由于對所獲分值的獎(jiǎng)勵(lì)要根據(jù)全科醫(yī)生服務(wù)的人口規(guī)模進(jìn)行調(diào)整，而且也不可能有人獲得滿分，所以每位全科醫(yī)生每年平均可得到約47 500 美元的績效獎(jiǎng)勵(lì)，使其收入比原來增長了25%。從實(shí)施成效來看，質(zhì)量和結(jié)果框架減少了全科醫(yī)生的工作時(shí)間，提高了他們的工作滿意度[12]，激發(fā)了全科醫(yī)生對于掌握額外知識和技能以改善工作表現(xiàn)的渴望[13]；改變了全科團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐組織、成員間的關(guān)系[14-17]，還使某些之前不被醫(yī)生所熟悉或歡迎的服務(wù)提供方式獲得認(rèn)同[18]。不過，批評者認(rèn)為質(zhì)量和結(jié)果框架引入了一種負(fù)面的“勾選框”文化[19]，大多數(shù)患者擔(dān)心那些未納入激勵(lì)體系的相關(guān)服務(wù)將不再受到關(guān)注[20]。雖然質(zhì)量和結(jié)果框架實(shí)現(xiàn)了全科診所改善服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)，但是這種改善缺乏可持續(xù)性[21]。質(zhì)量和結(jié)果框架所制定的目標(biāo)太容易實(shí)現(xiàn)，平均每位全科醫(yī)生得分959，占總分的91%；少數(shù)醫(yī)生將15%的患者列為“異常報(bào)告”，存在欺騙行為。雖然財(cái)政激勵(lì)可以影響醫(yī)生的行為，但沒有證據(jù)能證明到底有多少行為的改變歸因于按績效支付的實(shí)施，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)大[22]。

2 國內(nèi)績效考核的實(shí)施情況和存在問題分析

績效工資由基礎(chǔ)性績效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資組成?；A(chǔ)性績效工資占 60%～70%，主要體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平、崗位職責(zé)等，一般按月發(fā)放；獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占 30%～40%，主要體現(xiàn)工作量和實(shí)際貢獻(xiàn)等，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的工作人員以及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線工作任務(wù)的崗位傾斜，其分配方式和辦法較靈活多樣[23]，以績效考核為主要依據(jù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的考核單位，其“六位一體”的性質(zhì)決定了績效考核無法籠統(tǒng)套用國內(nèi)現(xiàn)有的、相對成熟的針對三級醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系。而受主客觀因素限制，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核尚未形成一套完整的理論研究和考核標(biāo)準(zhǔn)，全國范圍內(nèi)公平性和可比性欠佳[24]。文獻(xiàn)研究表明，以機(jī)構(gòu)為單位的考核制度不太能或根本不能有效避免平均主義現(xiàn)象的出現(xiàn)，建議使用個(gè)人績效考核制度，通過評定與認(rèn)可工作人員業(yè)績，增強(qiáng)其工作滿意感[25]。

基于個(gè)體績效的薪酬體系通過設(shè)立足夠強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素以強(qiáng)調(diào)競爭與效率，對于個(gè)人激勵(lì)、防止個(gè)體在團(tuán)隊(duì)中“搭便車”行為以及團(tuán)隊(duì)卸責(zé)等方面有著不可替代的作用。但當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)個(gè)人績效考核存在不少問題，主要表現(xiàn)在：績效考核目標(biāo)定位模糊，沒有明確地將績效考核結(jié)果與職工績效工資、職工的職稱晉升、職務(wù)晉級和獎(jiǎng)懲等利益掛鉤，僅僅流于形式；考核方法粗放，指標(biāo)較少涉及公共衛(wèi)生服務(wù)和居民(患者)滿意度，在不同對象間區(qū)分度不高；執(zhí)行不規(guī)范，過分看重“人情”，考核結(jié)果的有效性低，需要進(jìn)一步的完善和加強(qiáng)監(jiān)督[26]。同時(shí)，我國全科團(tuán)隊(duì)受工作內(nèi)容流于形式、團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)不明確、工作有交叉等問題影響[27-28]，相關(guān)研究結(jié)果表明基于個(gè)人績效的薪酬體系缺乏公平性[29]。

3 全科團(tuán)隊(duì)模式下績效考核的構(gòu)想

3.1 實(shí)施分級績效考核可完善全科團(tuán)隊(duì)功能，有利于服務(wù)效率和質(zhì)量的提高 績效考核的目的在于使員工的工作目標(biāo)和組織制定的目標(biāo)一致。團(tuán)隊(duì)薪酬是指組織根據(jù)團(tuán)隊(duì)的工作業(yè)績或成果來確定對團(tuán)隊(duì)的整體獎(jiǎng)勵(lì)，然后團(tuán)隊(duì)成員再按照一定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)分享報(bào)酬的薪酬體系[30]。全科團(tuán)隊(duì)不僅僅是人的集合，而且是對團(tuán)隊(duì)成員專長的合理配置、團(tuán)隊(duì)成員之間技術(shù)和知識的有效整合，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)進(jìn)行績效評估、團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)等有利于強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的奮進(jìn)精神和承諾[31]。從現(xiàn)有基于團(tuán)隊(duì)薪酬實(shí)踐來看，實(shí)施團(tuán)隊(duì)質(zhì)量評價(jià)考核規(guī)范了團(tuán)隊(duì)成員的服務(wù)行為，可有效提高團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行效率和服務(wù)的有效性[32]；實(shí)行績效考核與分配制度提高了工作人員的積極性，提升了服務(wù)質(zhì)量，得到了居民的認(rèn)可和信任[33]。為最大限度地調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)成員的積極性和主動(dòng)性，發(fā)揮跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的優(yōu)勢效應(yīng)，在目前國家對于全科團(tuán)隊(duì)績效考核方式尚無定論之際，可結(jié)合地方的實(shí)際情況對團(tuán)隊(duì)-個(gè)人相結(jié)合的分級績效考核方式進(jìn)行積極的探索。

3.2 強(qiáng)化績效工資的激勵(lì)和導(dǎo)向作用，引入非經(jīng)濟(jì)性薪酬，完善團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制 有研究從工作收入、環(huán)境、模式和自身能力適應(yīng)程度方面對全科團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度進(jìn)行分析，得出自身適應(yīng)能力滿意度最高，收入滿意度最低的結(jié)論[34]。在不增加績效工資總量的基礎(chǔ)上可參考德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)驗(yàn)[35]，通過提高績效工資的比重，采取向全科團(tuán)隊(duì)(就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體架構(gòu)而言)、全科團(tuán)隊(duì)長、家庭責(zé)任醫(yī)生等關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的工作人員(就全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員構(gòu)成而言)傾斜的績效工資設(shè)計(jì)，體現(xiàn)對全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的重視，提高職工參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。非經(jīng)濟(jì)性薪酬往往能夠更好地體現(xiàn)“人本管理”，從下城區(qū)、武侯區(qū)和長寧區(qū)三個(gè)典型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理的示范區(qū)實(shí)踐看，團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制集中在薪酬、繼續(xù)教育培訓(xùn)和績效考核激勵(lì)三個(gè)方面，因此在實(shí)施激勵(lì)時(shí)，非經(jīng)濟(jì)性的配套激勵(lì)措施也應(yīng)跟上。

3.3 完善溝通反饋機(jī)制，提高全科團(tuán)隊(duì)成員對績效考核體系的認(rèn)可度和滿意度 建立團(tuán)隊(duì)-個(gè)人相結(jié)合的分級績效考核體系，有助于衡量全科團(tuán)隊(duì)工作適宜性、合理性，更好地了解全科團(tuán)隊(duì)工作的進(jìn)度和效果，為發(fā)現(xiàn)潛在的管理風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)警。鼓勵(lì)全科團(tuán)隊(duì)成員了解、參與績效管理工作，有助于及時(shí)化解團(tuán)隊(duì)成員因績效考核而產(chǎn)生的內(nèi)部矛盾，提高全科團(tuán)隊(duì)成員對績效考核體系的認(rèn)可度和滿意度。同時(shí)，由于全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求和內(nèi)容還在不斷發(fā)展變化中，重視溝通反饋環(huán)節(jié)有利于進(jìn)一步完善績效考核指標(biāo)，促進(jìn)全科團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)發(fā)展。

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