李程亮

（朝陽市喀左縣第一人民醫(yī)院，遼寧 朝陽 122300）

藥師參與臨床用藥的實踐體會

李程亮

（朝陽市喀左縣第一人民醫(yī)院，遼寧 朝陽 122300）

目的 介紹藥師參與臨床用藥的實踐體會。方法 分析與總結(jié)臨床藥師在不良反應(yīng)監(jiān)測、臨床查房、血藥濃度監(jiān)測所遇到的典型病例。結(jié)果 臨床藥師在臨床治療中發(fā)揮自已專業(yè)的優(yōu)勢，減少患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生概率，提高臨床治療效果，有效減輕了患者在經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)。結(jié)論 藥師參與到臨床用藥中，能夠使醫(yī)療質(zhì)量得到提高。

臨床藥師；合理用藥；不良反應(yīng)

目前，由于用藥不合理給患者及社會帶來了比較嚴(yán)重的危害[1]，臨床合理用藥已經(jīng)受到患者、藥師、醫(yī)師的重視。所以我院制定藥師下臨床的制度，由藥師指導(dǎo)其臨床用藥。藥師在臨床用藥中既要向臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)，也要發(fā)揮自己特長，積極地參與到臨床用藥的方案制定中，現(xiàn)將藥師參對臨床用藥指導(dǎo)與參與具體典型的病例匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者臨床資料：男42例，女25例；年齡在4～79歲，平均年齡（52.5±11.8）歲；疾病類型：左小腿骨折患者6例；右下肢肌筋膜壞死患者3例；右脛腓骨骨折術(shù)后感染患者1例；腦外傷患者3例；紅斑兒狼瘡患者2例；過敏性哮喘患者7例；肺部感染患者10例；腸梗阻患者6例；腦梗死患者2例；高血壓患者9例；創(chuàng)傷性失血休克患者1例；毒血癥患者1例；癲癇患者4例；腰間盤突出患者4例；肝硬化患者3例；結(jié)核患者5例。涉及科室：內(nèi)科、ICU、外科、兒科、婦科、中醫(yī)科、骨科、老年病科、五官科、傳染科、神經(jīng)科等。

1.2 典型病例

1.2.1 藥物選擇：腦外傷患者39歲，性別：男。臨床癥狀：昏迷；煩躁不安。臨床藥師在查房時，發(fā)現(xiàn)患者使用治療的藥物有氟羅沙星；頭孢呋辛等，建議臨床醫(yī)師停止使用氟羅沙星，對患者體液進行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)其結(jié)果更換其他種類的抗菌藥物。原因為氟羅沙星屬氟喹諾酮類的藥物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病及癲癇患者應(yīng)慎重使用[2]。

1.2.2 藥物的用法與用量：原發(fā)性高血壓患者65歲，性別：男。臨床治療時使用藥的非洛地平5mg口服，tid，患者白天的血壓偏低，夜晚12點后的血壓偏高，其收縮壓高達200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。藥師建議臨床醫(yī)師調(diào)整用法為非洛地平5mg口服，bid，患者睡前再加服5mg。將藥物用法調(diào)整以后，患者血壓值控制較好。

根據(jù)處方中抗生素用藥方法不當(dāng)，臨床藥師給予指導(dǎo)。頭孢他定2.0靜滴，日一次，藥師建議更改為日二次給藥，原因為頭孢他定藥物半衰期為1.7～2.1h，日給藥2～3次才能夠達到有效的治療濃度[3]。阿奇霉素0.25g口服，日二次，藥師建議更改為頓服，原因為阿奇霉素藥物的半衰期在35～48h，患者頓服即可達到治療深度。

1.2.3 藥物相互作用：患者69歲，性別：女。疾病有腦梗死、慢性膽囊炎、冠心病。臨床治療中使用的藥物有地爾硫30mg口服，阿托伐他汀10mg口服。臨床藥師建議將藥物阿托伐他汀改換為普伐他汀，原因為阿托伐他汀與地爾硫主要由肝臟內(nèi)的CYP3A4酶進行代謝，地爾硫能夠讓阿托伐他汀的血濃度增高而引起橫紋肌的溶解[4]。

1.2.4 藥物不良反應(yīng)：隨著臨床使用的藥品種類的增多，藥物不良反應(yīng)也在增加。如果在臨床上發(fā)現(xiàn)患者用藥后出現(xiàn)了不良反應(yīng)，那么臨床藥師馬上給予指導(dǎo)。紅斑狼瘡患者31歲，性別：女。在臨床治療時使用藥物丙種球蛋白靜滴，上午用藥以后，體溫在下午時逐漸升高，晚上達39°，第二天體溫逐漸下降，用藥以后癥狀再次出現(xiàn)，患者同時伴有頭暈、惡心等。臨床藥師建議其控制滴速，最初滴速在20滴/分鐘，根據(jù)患者情況可以調(diào)整，最高至60滴，滴速調(diào)整后患者沒有出現(xiàn)上述不良癥狀。

1.2.5 血藥濃度：臨床上對使用藥物苯妥英鈉、苯巴比妥、氨茶堿、卡馬西平、丙戊酸鈉藥物血藥濃度應(yīng)用液相色譜法進行監(jiān)測，觀察其是否超過了治療的濃度，為臨床用藥提供依據(jù)。

癲癇患者29歲，性別：男?；颊吲R床治療中使用藥物丙戊酸鈉，治療一段時間效果不好，醫(yī)師建議其測定血藥的濃度。測定結(jié)果顯示，患者丙戊酸的血藥濃度是0，經(jīng)過對患者及其家屬的詢問，得知患者幾天內(nèi)沒有服用藥物。對患者講解停止用藥治療對疾病會產(chǎn)生不良的后果，指導(dǎo)患者臨床用藥。

腦梗死繼發(fā)癲癇患者70歲，性別：男?；颊咴谥委熎陂g癲癇有時發(fā)作。就診前在家中已經(jīng)服用丙戊酸鈉，臨床醫(yī)師對藥物的使用劑量是否能夠達到治療表示懷疑，為該患進行了血藥濃度測定，結(jié)果顯示患者的血藥濃度16.93mg/L，與治療濃度相差較多。調(diào)整藥物的劑量后，該患癲癇病情較穩(wěn)定，沒有發(fā)作。

2 體 會

現(xiàn)在我院已經(jīng)將臨床藥師參與科室查房與臨床用藥方案作為常規(guī)的制度執(zhí)行，給臨床的用藥帶來了動力與壓力，醫(yī)、藥共同協(xié)作，才能夠有效地提高臨床治療水平，降低患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生率，減少不合理用藥給患者帶來的損害，保證患者治療的安全。

[1]朱麗萍,程曉莉.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院臨床藥師參與會診的總結(jié)與體會[J].兒科藥學(xué)雜志,2012,18(10):1014-1015.

[2]覃燕玲,梁桂才,王芬.臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析[J].海峽藥學(xué),2010,23(5):1942-1943.

[3]鄧秀珍.醫(yī)院門診處方不合理用藥淺析[J].海峽藥學(xué),2010,23(9): 863-864.

[4]楊向平.住院 病人中藥注 射劑及 三 線抗 生 素的應(yīng) 用分析[J].海 峽藥學(xué),2011,24(5):587-588.

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