廖曉輝

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940）

感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征1例診治體會(huì)

廖曉輝

（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940）

腕管綜合征；感覺(jué)過(guò)敏；周圍神經(jīng)；腕韌帶

腕管綜合征（CTS）是周圍神經(jīng)卡壓中最常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率高達(dá)105/10萬(wàn)[1]。任何急性或慢性原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高或者神經(jīng)本身的病變，導(dǎo)致正中神經(jīng)受到卡壓而發(fā)生的功能障礙。患者年齡40～60歲，女性好發(fā)，多為優(yōu)勢(shì)手，雙側(cè)也不少見(jiàn)。手部麻痛，以橈側(cè)三指半指為主；有夜間麻醒史，甩手后緩解。大魚際肌萎縮，拇對(duì)掌功能受限。Phalen試驗(yàn)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)試驗(yàn)及腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。腕管綜合征通常表現(xiàn)為橈側(cè)3指半的刺痛覺(jué)減退或消失，對(duì)于正中神經(jīng)支配區(qū)刺痛覺(jué)過(guò)敏相對(duì)少見(jiàn)，顧玉東報(bào)道發(fā)生率約5%，現(xiàn)就一例感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征的診治體會(huì)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，56歲，患者雙手麻痛1年余，右手較重，有夜間麻醒史，活動(dòng)后減輕，偶有前臂酸痛不適，近2個(gè)月來(lái)癥狀加重就診。?？撇轶w：右手大魚際肌肌萎（+），肌力3+級(jí)，拇對(duì)掌中度受限；左手大魚際肌肌萎（-），肌力4級(jí)，拇對(duì)掌可。雙側(cè)橈側(cè)三指半皮膚刺痛過(guò)敏，尤以指尖為甚。腕部Phalen試驗(yàn)、腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。雙上肢Hoffman征（-）。肌電圖提示雙側(cè)腕管綜合征電生理表現(xiàn)（右側(cè)為重度，左側(cè)為輕度）；診斷為“雙側(cè)腕管綜合征（右側(cè)為甚）”。

患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)腕管切開(kāi)術(shù)+正中神經(jīng)松解術(shù)。采取常規(guī)腕掌部魚際紋旁小切口，直視下于切開(kāi)屈肌支持帶，并適當(dāng)切斷前臂淺筋膜。術(shù)中切開(kāi)增厚的腕橫韌帶后發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)腫脹，局部壓跡明顯，呈瘤樣膨大，與周圍神經(jīng)粘連明顯。腕管內(nèi)無(wú)腫塊等內(nèi)容物，滑膜無(wú)炎性改變。松解正中神經(jīng)后，電刺激正中神經(jīng)腕部，拇短展肌記錄CMAP。術(shù)前正中神經(jīng)-拇短展肌CMAP的潛伏期為7.8ms，腕管切開(kāi)正中神經(jīng)松解術(shù)后潛伏期為5.2ms；正中神經(jīng)拇短展肌CMAP的波幅為4.8mV，腕管切開(kāi)正中神經(jīng)松解術(shù)后波幅為7.36mV。證實(shí)減壓有效。術(shù)中探查正中神經(jīng)返支有無(wú)卡壓，正中神經(jīng)外膜不作切開(kāi)及束間松解，僅在神經(jīng)外膜下注射醋酸曲安奈德注射液。

術(shù)后手麻痛加劇，功能受限，握力減退。專科查體：右手大魚際肌肌萎（++），肌力3-級(jí)，拇對(duì)掌受限；腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。無(wú)夜間麻醒史，晨起手部麻木感，尤其掌心，輕輕觸碰有觸電感，重壓按摩有麻痛感。右手觸碰物件有針刺樣的劇烈麻痛，有時(shí)伴肌肉顫抖；平時(shí)麻痛部位集中在1-4指尖部及1-5手指近端指橫紋處，大魚際麻痛最劇烈，輕輕觸摸觸電感。

術(shù)后高頻超聲提示正中神經(jīng)腕管入口處疤痕卡壓，卡壓處明顯變細(xì)，兩端神經(jīng)腫脹變粗（水腫或神經(jīng)瘤）呈葫蘆狀卡壓，近端神經(jīng)橫截面積0.36cm2，遠(yuǎn)端0.22 cm2，（正常正中神經(jīng)橫截面積＜0.12cm2，國(guó)外報(bào)道為0.09 cm2），并且合并正中神經(jīng)變異，正中神經(jīng)尺偏，腕橫韌帶完全開(kāi)放。進(jìn)一步證實(shí)減壓徹底和存在誤傷神經(jīng)可能。

術(shù)后門診隨訪，予以口服四聯(lián)藥〔彌可保、地巴唑、維生素B1、維生素B6）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、西樂(lè)葆止痛對(duì)癥治療，同時(shí)腕管局部封閉治療數(shù)次未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。繼續(xù)康復(fù)治療6個(gè)療程，方案為：激光照射+動(dòng)態(tài)干擾電療儀（輔助體外藥物，醋酸曲安奈德抗炎）+物理脫敏治療。輔以心理干預(yù)，中醫(yī)辯證施治等?？祻?fù)治療后大魚際疼痛大于麻木，掌心麻木感，小魚際麻木但不敏感，天冷麻疼加劇，尤以大魚際為甚。術(shù)后隨訪2年麻痛癥狀與手功能比術(shù)前更嚴(yán)重。

2 討 論

結(jié)合本例患者術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀考慮感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征可能。顧玉東[2]等報(bào)道，過(guò)敏型CTS即使重度亦先予保守治療，無(wú)效時(shí)再考慮手術(shù)治療。對(duì)刺痛過(guò)敏型的腕管綜合征，需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。既使應(yīng)用手術(shù)治療其主要方法是切斷屈肌支持帶及神經(jīng)外膜下注射確炎舒松，特別注意對(duì)神經(jīng)及其外膜的保護(hù)，包括避免內(nèi)窺鏡插人時(shí)對(duì)神經(jīng)干的過(guò)重刺激及開(kāi)放性手術(shù)時(shí)避免損傷掌皮支，任何破壞神經(jīng)外膜的完整性都是有害的。顧玉東[3]等同時(shí)提出感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征的治療方案為：①早期感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征：僅有刺痛過(guò)敏，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)拇對(duì)掌活動(dòng)障礙，電生理檢測(cè)為感覺(jué)傳導(dǎo)異常者。治療方法應(yīng)首選腕管內(nèi)局部封閉；②中、晚期感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征：除刺痛覺(jué)過(guò)敏外，有肌肉萎縮（中期），有拇對(duì)掌功能障礙〔晚期）。電生理檢測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙（中期）或大魚際肌出現(xiàn)纖顫波（晚期）。治療方法先進(jìn)行腕管內(nèi)注射激素治療，2次注射無(wú)效后可考慮手術(shù)治療。強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)保護(hù)神經(jīng)及其外膜的完整性，神經(jīng)外膜下注射激素是重要的保護(hù)措施?；仡欀委煭h(huán)節(jié)如下：

術(shù)前診斷：①病史特點(diǎn)：患者中年女性，雙手麻痛，有夜間麻醒史。首先考慮腕管綜合征。②體格檢查：右手大魚際肌肌萎（+），肌力3+級(jí)，拇對(duì)掌中度受限；左手大魚際肌肌萎（-），肌力4級(jí)，拇對(duì)掌可。雙側(cè)橈側(cè)三指半皮膚刺痛過(guò)敏，尤以指尖為甚。腕部Phalen試驗(yàn)、腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性?？紤]正中神經(jīng)在腕部卡壓所致。⑶神經(jīng)-肌電圖提示雙側(cè)腕管綜合征電生理表現(xiàn)（右側(cè)為重度，左側(cè)為輕度）；CTS的診斷主要根據(jù)這三條診斷基本成立。

鑒別診斷：本病需與旋前圓肌綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病等疾病進(jìn)行鑒別。頸椎病所致的上肢麻痛表現(xiàn)為根性痛，是由于某一個(gè)或數(shù)十神經(jīng)根受壓引起的，麻木、疼痛的范圍可在腕部以上，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），頸部常表現(xiàn)出一定程度的癥狀和體征，這些臨床表現(xiàn)與腕管綜合征截然不同。胸廓出口綜合征以手部及前臂尺側(cè)麻木為主，可伴有夜間麻醒史，鎖骨上Tinel征（+），Wright試驗(yàn)、Adson試驗(yàn)（+）。肘管綜合征可伴有夜間麻醒史，尺側(cè)一指半麻痛，腕部Phalen試驗(yàn)（+），肘部Tinel征（+），爪形手畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)（+），手內(nèi)在肌萎縮。旋前圓肌綜合征可伴有夜間麻醒史，橈側(cè)三指麻痛感，前臂近端Tinel征（+），大魚際肌萎縮。本綜合征常合并旋前圓肌綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、頸椎病等。有兩種或兩種以上病變重疊時(shí)，稱為雙重?cái)D壓綜合征或者多卡，電生理學(xué)檢查的目的之一便是確定損害范圍，同時(shí)排除伴有全身疾病，如糖尿病、風(fēng)濕或類風(fēng)濕、雷諾現(xiàn)象、痛風(fēng)、滑膜炎，囊腫等，因此需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，必要時(shí)做肌電圖檢查及其它相關(guān)檢查，以明確診斷。

術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)治療關(guān)鍵是徹底切開(kāi)腕橫韌帶，術(shù)中將魚際肌間健膜及前臂遠(yuǎn)端深筋膜同時(shí)切開(kāi)。關(guān)于正中神經(jīng)的處理，原則上應(yīng)不干涉神經(jīng)血供，除非神經(jīng)瘤十分明顯僅作神經(jīng)外膜減壓，或神經(jīng)外膜下注射激素類藥物以防創(chuàng)傷性水腫及粘連。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①正中神經(jīng)在腕掌部存在變異可能，同時(shí)還需要注意正中神經(jīng)掌皮支，以免誤傷造成神經(jīng)瘤；②術(shù)中無(wú)創(chuàng)操作，避免牽拉、止血等誤傷神經(jīng)。③徹底切開(kāi)腕橫韌帶，不需切除或者修復(fù)；④探查腕管內(nèi)有無(wú)腫塊及占位；⑤伴有大魚際肌萎縮的腕管綜合征，術(shù)中必須探查松解正中神經(jīng)返支；⑥原則上不切開(kāi)神經(jīng)外膜，除非神經(jīng)瘤特別明顯，僅作神經(jīng)外膜下局部封閉；⑦切口止血引流徹底，以免疤痕再次壓迫；⑧切口柱狀痛及瘢痕痛的預(yù)防及處理。

體會(huì)：感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征診治需要詳細(xì)?？撇轶w，規(guī)范化保守治療，慎重選擇手術(shù)，否則后果不堪。對(duì)于如何對(duì)刺痛過(guò)敏感覺(jué)的定量定性研究及感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征的機(jī)制，最佳治療方案等任重道遠(yuǎn)。

[1]Haider N, Mekasha D, Chiravuri S, et al.pulsed radiofrequency of the median Nerve under ultrasound guidance[J]. Pain Physicia n,2007,10(6):765-770.

[2]顧玉東,陳德松,史其林,等.腕管綜合征128例分析[J].中華手外科雜志,2006,22(5):283-285.

[3]顧玉 東,史 其 林,陳德 松,等.感 覺(jué) 過(guò) 敏 型 腕 管 綜 合 征 的 治 療[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):259-260.

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：1671-8194（2013）10-0309-02