李 偉 徐明麗 宋建斌 趙鳳華 牛運(yùn)祺

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；

2 大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000；3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

腹腔鏡膽囊摘除手術(shù)92例臨床診治體會(huì)

李 偉1徐明麗1宋建斌2趙鳳華1牛運(yùn)祺3

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；

2 大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000；3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

目的 探討腹腔鏡膽囊摘除手術(shù)方法及技巧。方法 對(duì)本院 92 例因急性膽囊炎進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 LC患者 85 例，7 例中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)率為 76.08%。手術(shù)時(shí)間為 45～150min，平均時(shí)間為 72min。住院時(shí)間為 4～12d，平均為 6.5d。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎 65 例，化膿性膽囊炎 23 例，壞疽行膽囊炎 4 例。結(jié)論 LC 手術(shù)可安全使用于急性膽囊炎的切除，對(duì)于出現(xiàn)的特殊情況需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

LC減壓；中轉(zhuǎn)開腹

急性膽囊炎是一種常見的外科臨床病癥，其起病快，程度重，局部的病理較為復(fù)雜，易導(dǎo)致膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)異常，需要進(jìn)行手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊摘除術(shù)（laparoscopic cholecyestectomy，LC）是一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者承受痛苦較小的手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展以及配套設(shè)施的成熟，膽囊的切除手術(shù)得到了更好的保證。在臨床中醫(yī)生需要逐步提高手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本文主要是從此類手術(shù)的體會(huì)出發(fā)作相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2011年1月至2012年6月在本院進(jìn)行LC患者92例，其中男38例，女54例，年齡26～65歲，平均年齡42.6歲，發(fā)病時(shí)間最短6h，最長(zhǎng)5d，其中發(fā)病時(shí)間＜48h為35例，48h～72h為42例，＞72h為15例。所有病患均出有明顯右上側(cè)腹痛和右上側(cè)腹壓痛。Muphy均呈陽性，均有體溫升高。血常規(guī)白細(xì)胞有不同程度的增高，＞10×109/L者83例。經(jīng)B超及CT檢查后提示膽囊輪廓尚清，膽囊有不同程度的腫大和膽囊壁增厚，確診急性結(jié)石性膽囊炎81例，急性非結(jié)石性膽囊炎11例?；颊呔鶡o嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

本組在術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查，采取抗炎、解痙等對(duì)癥治療。手術(shù)的過程采用器官插管全身麻醉，體位為頭高較低15度到20度，左側(cè)臥位。臍下弧形切口10mm后建立氣腹，氣腹壓力維持在1.6～2.0kPa。按常規(guī)四孔法進(jìn)行操作。通過置入腔鏡和相關(guān)操作器械，對(duì)膽囊炎癥程度及周圍組織粘連進(jìn)行評(píng)估，試行解剖calot三角區(qū)，然后根據(jù)calot三角炎癥的程度以及解剖是否清楚來確定采取的手術(shù)方式，如順行，逆行和順逆結(jié)合等方式。對(duì)于出現(xiàn)的各種情況要進(jìn)行不同的處理。對(duì)于膽囊張力過高，需先進(jìn)行穿刺抽液至膽囊能被抓持為宜。對(duì)于膽囊手拿教粘連嚴(yán)重，需要采取逆向切除。如果是膽囊壁壞疽，可以采取膽囊壁的部分切除。常規(guī)需置腹引流管一根，在術(shù)后72h內(nèi)取出，對(duì)于引流量較大的情況，需等到引流量每日低于5ml后才可以拔出，術(shù)后進(jìn)行3～d的抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組92例，LC患者85例，7例中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)率為76.08%。手術(shù)時(shí)間為45～150min，平均時(shí)間為72min。住院時(shí)間為4～12d，平均為6.5d。無膽管損傷、腹腔初學(xué)、膽漏以及膽道結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后病理診斷為急性單純性膽囊炎65例，化膿性膽囊炎23例，壞疽行膽囊炎4例。

3 討 論

膽囊炎作為外科常見的急腹癥癥狀，經(jīng)常合并壞疽和穿孔等并發(fā)癥，由于在膽囊急性炎癥期的膽囊壁充血水腫，會(huì)出現(xiàn)與周圍的臟器粘連，膽囊張力高和術(shù)中滲血多等多方面原因，需要在LC操作時(shí)運(yùn)用合理的手術(shù)技巧來提高成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性膽囊炎患者應(yīng)該盡可能早的進(jìn)行手術(shù)治療，一般認(rèn)為是以急性發(fā)作72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。因?yàn)樵?2h內(nèi)周圍的組織較為疏松，周圍粘連還可以較容易的進(jìn)行解剖分離，LC的成功率較高。超過72h的患者，一般會(huì)出現(xiàn)滲出物增多，膠原機(jī)化，纖維素出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，calot三角解剖難以剖析形成了冰凍性粘連，極大的增加了手術(shù)的難度。對(duì)于一些并列不到72h卻出現(xiàn)壞疽和穿孔，導(dǎo)致操作困難。所以在臨床中應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，依據(jù)病理從發(fā)病時(shí)間、腹膜炎癥的程度和白細(xì)胞數(shù)量等多方面考慮，評(píng)估好LC的風(fēng)險(xiǎn)，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。對(duì)于手術(shù)中的技巧和處理有以下幾點(diǎn)：

3.1 粘連分離

急性膽囊炎發(fā)生會(huì)出現(xiàn)膽囊三角周圍組織炎癥水腫嚴(yán)重和出現(xiàn)粘連，無法辨識(shí)正常的組織結(jié)構(gòu)。在行calot三角顯露時(shí)的技巧和體會(huì)如下。對(duì)于粘連的網(wǎng)膜可以采用分離鉗進(jìn)行鈍性分離，電凝止血需要在離開三角區(qū)后進(jìn)行操作；對(duì)于高張力的膽囊，由于其膽囊腫大，壁厚在0.4cm以上，膽囊鉗夾較為困難，就應(yīng)該進(jìn)行穿刺抽液，抽液的以方便膽囊鉗夾為準(zhǔn)；分離calot三角前后葉水腫的組織可以以吸引器進(jìn)行推吸，經(jīng)膽囊向膽總管方向推進(jìn)時(shí)，不能用力過猛，然后用分離鉗對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離，順序上采取方便優(yōu)先的原則。對(duì)于膽囊管的夾閉，如果結(jié)石在膽囊管上，需要將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，可采用雙層有倒鉤可吸收夾，然后進(jìn)行絲線縫扎。在手術(shù)時(shí)，如果出現(xiàn)冰凍性粘連，就需要及時(shí)進(jìn)行開腹手術(shù)。Calot三角區(qū)的解剖盡量不使用電凝切除，和盲目的電凝止血，防止膽管收到損傷[2]。

3.2 膽囊穿刺減壓

隨著急性炎癥的進(jìn)展，膽囊內(nèi)的壓力會(huì)逐步升高，在發(fā)病48h內(nèi)輕度水腫，充血不明顯，張力只是略有提升，此時(shí)還能保持較好的彈性，方便抓持。如果病變未能控制，在72h后就會(huì)出現(xiàn)膽囊壓力的逐步升高，影響到了血液的循環(huán)和膽囊壁的壞疽穿孔。由于無法進(jìn)行抓持就需要對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺部分減壓。具體操作時(shí)可在膽囊底前內(nèi)側(cè)用電凝鉤開小孔和膽總管進(jìn)行穿刺針減壓，在吸出部分膽汁膿液后用彈簧鉗夾持底部向右上方牽引，在張力減小后利于膽囊的抓持，可以使其得到很好的暴露。本組有8例進(jìn)行穿刺減壓后順利切除。

3.3 放置引流管。

在LC時(shí)，腹腔引流管不是必須放置，但是對(duì)急性化膿性膽囊炎，多需要進(jìn)行引流管放置來積極引流。這類患者由于膽囊充血水腫后腹腔內(nèi)有大量的液體滲出，且在術(shù)中分離膽囊的過程中易出血，及時(shí)的引流能有效的減少術(shù)后感染的發(fā)生，對(duì)術(shù)后的觀察和膽瘺、出血的早期發(fā)現(xiàn)都提供了很大的幫助。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹

雖然LC技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但畢竟有其局限性，并不能完全代替開腹手術(shù)。如果遇到嚴(yán)重的滲血、mirrizzi綜合癥、calot三角嚴(yán)重粘連無法進(jìn)行細(xì)致解剖等情況都需要中轉(zhuǎn)開腹。LC成敗與經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，在操作時(shí)必須多方面分析，不能盲目的追求手術(shù)的成功率，把患者的安全放在第一位，慎重制定治療方案。

[1]胡 志偉,董 寶 珠.腹 腔 鏡 膽 囊 切除 術(shù) 治 療 急性 膽 囊 炎123例 分 析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志 ,2012,12(10):2399-2400.

[2]畢維民,劉冠策,孫士海.腹腔鏡膽囊切除和傳統(tǒng)開腹術(shù)治療急性膽囊炎療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,17(17):123-124.

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