郭寧國

（濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001）

橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結(jié)合自體松質(zhì)骨移植治療陳舊腕舟狀骨骨折不愈合

郭寧國

（濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001）

目的 探討陳舊腕舟狀骨骨折不愈合的手術(shù)治療方法及臨床效果。方法 回顧總結(jié)自 2005 年 10 月至 2011 年 12 月，采用橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結(jié)合自身松質(zhì)骨移植治療陳舊性腕舟狀骨骨折治療 23 例。結(jié)果 23 例患者術(shù)后 3 ～ 8 個月骨折愈合，腕關(guān)節(jié)功能評價：優(yōu)19例，良2例，可1例。結(jié)論 橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結(jié)合自體松質(zhì)骨移植是治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合的一種有效而實用的方法。

腕舟骨；陳舊性骨折；帶血管蒂骨瓣

腕舟狀骨骨折是發(fā)生率僅低于橈骨遠端骨折的腕骨骨折，因各種原因延誤診治，骨折移位、骨內(nèi)外血管損傷均可造成骨折不愈合。此時患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛不適，橈偏時加重，運動無力障礙等征，給治療造成很大的困難，為改善舟骨血運，促進骨折愈合，我們采用橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結(jié)合自身松質(zhì)骨移植治療陳舊性腕舟狀骨骨折。自2005年10月至2011年12月，共治療23例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男19例，女4例，年齡18～46歲，平均37.3歲，右腕關(guān)節(jié)16例，左腕關(guān)節(jié)7例。摔傷后手撐地致傷18例，直接打擊傷4例，原因不詳1例，傷后來就診時間9～38個月，平均18個月、X線顯示舟狀骨腰部骨折19例，近端骨折4例，骨折線均清晰可見，骨折端硬化，萎縮，骨吸收或囊性變21例，近折端整體硬化2例。

1.2 手術(shù)方法

患肢采用臂叢麻醉，上臂上止血帶，取掌側(cè)Russe切口，在腕橫紋近側(cè)3～4cm處彥橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)向遠端作縱行切口，至腕橫紋時轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)橈側(cè)，依次切開，沿舟骨縱軸切開關(guān)節(jié)囊，顯露舟骨，必要時結(jié)扎橈動脈掌淺支，顯露不愈合的舟狀骨骨折端，切除骨折端硬化骨，髓腔閉合者用鉆頭或磨鉆打通髓腔，骨折端去除至斷面新鮮，可見滲血為止，近折斷壞死但表面光滑者則用磨鉆去除壞死骨質(zhì)，保留光滑的外殼以備植骨用，將Russe切口的遠端L形橫折處切口繼續(xù)向橈側(cè)延長至關(guān)節(jié)背側(cè)，顯露和保護好橈動脈、橈神經(jīng)感覺支，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨莖突，保留與橈骨莖突相連得橈側(cè)副韌帶等軟組織，特別是注意保護橈動脈橈骨莖突返支，不刻意分離顯露血管，避免損傷，用骨刀或微型擺鋸在稍高于舟狀骨骨折線處切下橈骨莖突，將切下的帶軟組織蒂的橈骨莖突修建成型為片狀的帶蒂骨瓣，大小、厚度根據(jù)舟狀骨骨折端修整后缺失多少而定，將蒂部稍做游離，從橈動脈及周圍軟組織下向掌側(cè)穿出，使帶蒂骨瓣可達骨折端，此時放止血帶檢驗可見骨瓣滲血，根據(jù)舟狀骨骨折處骨質(zhì)缺少的量取對側(cè)髂骨或從橈骨莖突切除的斷面取松質(zhì)骨填塞于舟骨骨髓腔內(nèi)，將橈骨莖突逆行骨瓣修整后嵌夾于骨折端，順舟骨縱軸打入2根直徑0.88～1.0mm的克氏針固定，骨折端骨質(zhì)相對完整的打入導(dǎo)針固定，C型臂透視舟骨外形，導(dǎo)針位置良好，應(yīng)用3.0mm的雙頭加壓的空心無尾帽螺釘固定。透視見內(nèi)固定良好后依次縫合關(guān)節(jié)囊，韌帶，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，24～48h拔除引流，前臂石膏托固定于腕關(guān)節(jié)功能位。2周后拆線，空心釘固定者6例，術(shù)后前臂石膏托固定4周開始功能鍛煉。克氏針固定者17例，術(shù)后前臂管型石膏固定，8～12周后，拔克氏針行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組23例患者均得到隨訪，隨訪11個月～2年，平均17個月，術(shù)后3～6個月復(fù)查X線片顯示植骨塊與腕舟骨骨折之間已有連續(xù)骨小梁通過，骨折愈合，愈合時間3～8個月，平均4月，根據(jù)Krimmer[1]標(biāo)準(zhǔn)：（優(yōu)：3個月內(nèi)骨折愈合，腕關(guān)節(jié)不痛，活動正常，恢復(fù)傷前所有功能；良：半年內(nèi)骨折愈合，活動正常，腕關(guān)節(jié)劇烈活動后疼痛；可：1年內(nèi)骨折愈合，腕關(guān)節(jié)活動度差1/3以下，腕關(guān)節(jié)存在運動性疼痛；差：骨折未愈合，或手舟骨、月骨一處壞死，腕關(guān)節(jié)疼痛，功能嚴(yán)重喪失。）對腕關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)19例，良2例，可1例。

3 討 論

腕舟狀骨骨折不愈合的原因有很多，我們治療的23例患者均為診治延誤所致，主要是腕舟狀骨骨折不愈合初期癥狀輕微，舟狀骨骨折骨不愈合的臨床表現(xiàn)是腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，運動受限，握力下降等癥狀，非重體力勞動者早期都能忍受，隨著時間延長，患者可能因腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，運動受限，握力下降等癥狀加重，此時的X線可見骨折間隙加寬，斷端邊緣萎縮和硬化，附近骨質(zhì)內(nèi)囊性變，骨折背向成角移位，遠近端得對合關(guān)系隨關(guān)節(jié)運動有所改變。但許多患者在傷后疼痛會逐漸緩解，這就是使患者未加重視而延誤診治，使骨折陳舊陳舊性，給診治帶來了很大的困難。

另外，腕舟狀骨特殊解剖結(jié)構(gòu)也是造成骨折不愈合的主要原因，舟狀骨表面絕大部分為軟骨覆蓋著，僅于背側(cè)有一狹窄無關(guān)節(jié)面的隆起粗糙區(qū)，此處有營養(yǎng)血管進入舟骨，舟骨的掌側(cè)亦無關(guān)節(jié)面的粗糙面，在腰部的凹陷區(qū)有較大的滋養(yǎng)血管孔，在凹陷的遠端有一突起，即舟骨結(jié)節(jié)處，有橈側(cè)腕屈肌腱，掌側(cè)橈晚韌帶附著，滋養(yǎng)血管由此而進入舟狀骨。由此看出當(dāng)舟狀骨骨折發(fā)生于腰部或近端，近側(cè)骨折端將失去血供而發(fā)生骨折不愈合。

腕舟骨骨折不愈合的傳統(tǒng)治療方法是Russe[2]松質(zhì)骨游離植骨術(shù)，效果良好。但對于腕舟壯骨骨折近折端已經(jīng)出現(xiàn)缺血壞死的患者，因所移植的松質(zhì)骨無血液循環(huán)，仍處于缺血狀態(tài)，移植骨的愈合需要從遠端向近端長入血管來提供血供，即爬行替代來促進骨折愈合，所需時間較長，若移植骨壞死吸收，則爬行替代也不能進行，仍有可能骨折不愈合發(fā)生，選擇應(yīng)用帶血運的骨移植會提高了骨折愈合率，采用局部帶蒂骨瓣是有效地方法，常用的有帶旋前方肌肌蒂遠端橈骨骨瓣移植[3]，帶血管蒂的掌骨骨瓣移植[4]等，也取得了良好的效果[5]，其中逆行橈骨莖突骨瓣較為簡單而實用，且有創(chuàng)傷小、采用同一切口能夠完成，不需行血管吻合等優(yōu)點。

應(yīng)用逆行橈骨莖突骨瓣嵌夾于骨折端是人為地為舟狀骨骨折處增加了血供的骨質(zhì)，為骨折的愈合提供了新的血供動力，加用松質(zhì)骨植骨提供骨折處的生長因子，有利于骨折處愈合。同時切除橈骨莖突也消除了橈骨莖突于舟狀骨骨折區(qū)的接觸，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并可緩解由此而產(chǎn)生的疼痛癥狀，有利于關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)。應(yīng)用克氏針固定對于植骨后的舟狀骨具有操作簡單，位置調(diào)整容易的優(yōu)點，幾乎適宜于所有類型的腕舟狀骨骨折，但固定不如加壓空心釘固定牢固。應(yīng)用空心釘固定具有固定牢固，可早期功能鍛煉，但對操作者要求較高，要求更加精確，一次性操作成功，否則可能造成移植骨塊碎裂，更加難以處理，故空心釘適用于骨折時間相對較短，骨折端血運較好，骨質(zhì)缺損較少，骨折相對穩(wěn)定類型的腕舟狀骨骨折。因本組患者均為陳舊骨折，故僅有6例患者使用雙頭加壓空心無尾帽螺釘固定。

橈骨莖突的切除適用于骨關(guān)節(jié)炎改變僅波及橈腕關(guān)節(jié)的舟骨窩或橈骨莖突處時，或近端骨塊未塌陷的老年患者，對于緩解疼痛有一定的效果，但對骨折不愈合的治療價值不大，需要與植骨、內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用才能用效果。切除下的橈骨莖突若為帶有軟組織蒂松質(zhì)骨瓣，既給骨折處提供骨量，且?guī)в醒\與單純游離植骨相比，提高了骨折愈合率，是個不錯的選擇。但橈骨莖突切除后遺留的斷面以稍高于舟骨骨折線為宜，過高則橈側(cè)腕掌韌帶在橈骨的附著會全部破壞，造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本組患者切除橈骨莖突后便是舟狀骨橈側(cè)副韌帶部分帶走形成逆行骨瓣，術(shù)后無1例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

盡管治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合有部分或全部舟狀骨切除，近排腕骨切除，局限性腕骨融合，全腕關(guān)節(jié)融合等多種治療方法，但每一種方法都需要根據(jù)患者具體情況而實行個體化治療。橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結(jié)合自體松質(zhì)骨移植是治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合的一種有效而實用的方法。

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