楊水清

（仁壽縣禾加中心衛(wèi)生院，四川 眉山 620581）

中毒型菌痢的診治體會（附120例臨床分析）

楊水清

（仁壽縣禾加中心衛(wèi)生院，四川 眉山 620581）

中毒型菌?。辉\治；體會

我院近二十年來收治中毒型菌痢（以下稱毒?。?20例，1～4歲60例，5～8歲40例，9～20歲18例，50歲以上2例。本病多見于1～8歲且體胖的小兒。死亡2例，80例發(fā)病于6～9月份。

1 起病特點及主要臨床表現(xiàn)

1.1 突起高燒：所有小兒均以突發(fā)高燒起病，病體溫39.3℃～42℃之間，且持續(xù)高燒。一般降溫藥（柴胡、安熱靜）不能使體溫下降，并伴有畏寒或寒顫。2例兒童及1例老年患者以普通型菌痢起病，發(fā)病約24h后轉(zhuǎn)為中毒型[1]。

1.2 消化道癥狀：50例患兒早期無腹瀉表現(xiàn)，全身感染中毒癥狀嚴重，

40例伴有嘔吐，3例嘔吐物呈咖啡色。發(fā)病8～24h后開始解膿血便或黏液便。2例發(fā)病18h無大便，死于DIC（作肛指采大便鏡檢均查到紅、白細胞及吞噬細胞。5例患兒發(fā)生腹脹、腸鳴者消失等腸麻痹癥狀）。

1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：66例小兒表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡，個別出現(xiàn)煩躁、20例出現(xiàn)驚厥，1例驚厥反復發(fā)作，其中5例神志不清[2]。

1.4 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：早期多表現(xiàn)為面色蒼白，四肢發(fā)涼，口唇蒼白或發(fā)紺，脈細速，血壓下降，尿量減少。2例小兒患者入院時全身皮膚發(fā)花，四肢厥冷，深昏迷，心率減少，心音低頓，呼吸微弱，死于DIC。

1.5 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸多增快，有的深快。小兒驚厥后呼吸多不規(guī)則，如出現(xiàn)嘆氣樣，雙吸氣或呼吸暫停，此為病情危重信號，說明已有明顯腦微循環(huán)障礙和腦水腫存在，應當機立斷進行脫水，解除微血管痙攣的治療[3]。

1.6 泌尿系統(tǒng)的癥狀：12例尿量減少，1例老年患者入院時無尿，經(jīng)擴溶抗休克治療后尿量逐漸增多。

1.7 化驗：全部病例糞便鏡檢均有紅、白細胞多數(shù)，有膿細胞及吞噬細胞（包括肛指糞便檢查），測30例二氧化碳結(jié)合力，其中24例低于正常?？梢姸玖〈x性酸中毒表現(xiàn)突出。查21例血電解質(zhì)、血鈉15例、血鉀12例偏低。白細胞總數(shù)及分類多核細胞顯著升高[4]。

2 搶救治療及體會

2.1 降溫止驚

2.1.1 冬眠藥物的應用：高熱驚厥者應用亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各1～2mg/（kg·次）肌內(nèi)注射?；蛎抗矬w質(zhì)量各1mg以葡萄糖水30mL稀釋后緩慢靜脈注射一次。首次注射無效，1～2h后再重復注射一次，病情穩(wěn)定后，每4～6h肌內(nèi)注射一次，共三次左右。

2.1.2 驚厥不止者可靜脈注射安定：成人一次10～20mg，小兒0.1～0.3mg/（kg·次），每次5～10mg肌內(nèi)注射。亦可用魯米鄧成0.1～0.2mg/次肌內(nèi)注射。

2.1.3 物理降溫：藥物降溫止驚的同時可配物理降溫。頭部、頸部、腋窩及腹股溝大管處放置冰袋，淡鹽水擦身等物理降溫。使體溫在5h內(nèi)降至38℃左右，以保護腦組織。

2.2 循環(huán)衰竭的治療

2.2.1 血管擴張劑：針對微血管痙攣，盡快解除毛細血管痙攣。654-Ⅱ副作用較小可首選，劑量為兒童0.2～2mg/kg/次，成人10～20mg/次。一般10～15min用藥一次，多數(shù)用藥3～4次后患兒面色轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增多?；蛴冒⑼衅?，兒童0.03～0.04mg/（kg·次），成人2～2.5mg/次，靜脈注射。用藥10次后，病情不見好轉(zhuǎn)，應積極尋找原因或加用多巴胺。多巴胺能擴張冠狀動脈、腎動脈、有增強心肌收縮力，降低周圍血管阻力，改善各組織血供及升壓作用，劑量為10～20mg，加入5%葡萄糖液100mL內(nèi)靜脈滴注。

2.2.2 擴張糾酸：由于微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，組織缺氧，血中乳酸，丙酮酸等酸性物質(zhì)增加，形成代謝性酸中毒。故患者即使血壓正常，亦應立即給以“補液擴溶”，并根據(jù)情況適當應用堿性藥物。①補充血溶量：由于微循環(huán)障礙，血液大量瘀滯于末梢循環(huán)中，水分與電解質(zhì)甚至血漿向組織外滲，故有效循環(huán)量不足，必須及時補充血容量。常用葡萄糖、生理鹽水或2:1等滲含鈉液(生理鹽水2份，1/6克分子乳酸鈉1份)，首劑按15～20mL/kg計算，小兒量不超過300～400mL，成人不超過500mL。休克重者可輸?shù)头肿佑倚囚?，可以保持血液滲透壓，解除紅細胞及血小板凝聚，疏通微循環(huán)，防止DIC發(fā)生，其劑量小兒10～20mL/kg，維持8～12h，成人500mL，靜脈滴注[5]。②糾正酸中毒：本組休克者伴代謝性酸中毒休克越重，酸中毒也越重，反之酸中毒又加重休克，故積極“糾酸”是抗休克的重要措施應靜脈滴注5%碳酸氫鈉5mL/kg，約提高二氧化碳結(jié)合力10%容積，以后根據(jù)病情調(diào)整用量。在輸液后常規(guī)用一次小劑量的強心劑。

2.2.3 激素：腎上腺皮質(zhì)激素有消炎、保護溶酶體等非特異技作用，并能增強身體的應激力。減輕中毒癥狀，強化血管活性類藥物的升壓作用，改善末梢循環(huán)?？梢赃x用氣化可的松5～10mg/kg/次，每日1～2次靜脈滴注；或地塞米松5～10mg/次，靜脈推注。

2.2.4 血管活性藥物：G54-Ⅱ，多巴胺、腎上腺素等的應用，需要注意無論用何種擴張藥物，用藥之前或同時必須補充血容量及糾正酸中毒，否則，上述藥物均不起作用?？s血管藥物在本組病例中除少數(shù)短期小劑量應用外一般不主張用。

2.3 抗感染：全部病例都采取靜脈給藥，造抗生素氨芐青霉素、慶大霉素、或氯霉素靜脈注射，病情穩(wěn)定后改為口服或肌內(nèi)注射抗生素鞏固治療。另40例患者聯(lián)合紅霉素針劑0.5g加地塞米松針劑10mg、生理鹽水100mg保留腸，可減少毒的吸收，控制感染進展，縮短病程。

2.4 防治呼吸衰竭：控制腦水腫，防止腦疝是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵，保持呼吸暢通，及時進行脫水治療。

2.4.1 腦水腫征象：躁動，嗜睡、面色蒼白、反復驚厥、嘔吐、血壓升高、呼吸不規(guī)則，神志不清等。

2.4.2 治療：①早期應用20%的甘露醇1～2g/（kg·次），靜脈推注，每4～6h一次；②脫水劑與速尿合用可以加強脫水作用；③應用呼吸興奮劑：洛貝林、回蘇靈等可用于呼吸節(jié)律改變時，嚴重者可用呼吸三聯(lián)針（洛貝林3mg、回靈素8mg、利他林10mg）用葡萄糖稀釋后靜脈注射，劑量不宜過大；④有條件的可用人工呼吸機；⑤應用激素配合治療。

2.5 監(jiān)護：危重病例專人守護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量，每15min至1h觀察一次，發(fā)現(xiàn)變化隨時處理。

[1]沈 亦 逵.中 毒 型 菌 痢 治 療 中幾 個 問 題 的 探 討 [J].實 用醫(yī) 學 雜 志, 1985,(2):22.

[2]袁承文.兒科診斷治療學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992:713.

[3]劉欣陽,隋風軒.以休克為首發(fā)癥狀的急性中毒型菌痢16例診療體會[J].臨床薈萃,1991,6(23):219.

[4]諸福裳.實用兒科學(上冊)[M].北京:人民文學出版社,1992:843.

[5]戴自英.實用內(nèi)科學(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:284.

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