劉迎娟 梁雁冰 張超遠(yuǎn) 付鵬軍

（南陽市中心醫(yī)院骨外科，河南 南陽 473000）

頸椎骨折并截癱患者行氣管切開時機(jī)的臨床觀察

劉迎娟 梁雁冰 張超遠(yuǎn) 付鵬軍

（南陽市中心醫(yī)院骨外科，河南 南陽 473000）

頸椎骨折；截癱；肺部感染；康復(fù)護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，搶救措施的完善，越來越多的頸椎骨折并高位截癱患者能及時入院得以救治，但由于呼吸無力、呼吸道堵塞等并發(fā)癥又使很多患者最終因呼吸衰竭而死亡，因此暢通呼吸道，預(yù)防肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)是保證頸椎骨折并高位截癱患者能否成活，是否能為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會的先決條件。自2005年1月至2012年10月我院骨外科收治76例頸髓損傷合并高位截癱患者，為保證暢通呼吸道，便于護(hù)理和治療，行氣管切開治療22例，經(jīng)進(jìn)行系統(tǒng)化的呼吸系統(tǒng)管理，防止呼吸系感染，促進(jìn)肺功能康復(fù)，明顯降低了病死率，取得較滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例患者，男49例，女27例，年齡19～77歲，平均52.6歲，外傷所致頸椎骨折并脊髓損傷72例，其中單節(jié)段骨折62例（C21例，C35例，C411例，C525例，C624例，C76例），兩節(jié)段骨折10例（C4-54例，C5-66例），C3-4、C5-6椎體結(jié)核至病理性骨折各1例，頸4、5椎體腫瘤病理性骨折各1例，出現(xiàn)脊髓損傷至入院時間6h～2.2周，平均4d，合并傷：頭部外傷9例，胸部外傷并肋骨骨折8例，肺部挫傷4例，四肢骨折10例，入院前已存在肺部感染7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

76例頸脊髓損傷并高位截癱患者均存在不同程度的呼吸困難，傷后第一天主要表現(xiàn)為呼吸頻率增快，常達(dá)20～50次/分，呼吸幅度淺而無力，心率快慢不一，青壯年患者常常心率變慢，老年、發(fā)熱、呼吸頻率較快的患者心率也增快。出現(xiàn)痰栓或痰液黏稠的患者三凹征明顯，部分患者會出現(xiàn)嘆氣樣呼吸；傷后第2天經(jīng)大劑量激素沖擊治療后，神經(jīng)功能有恢復(fù)的患者呼吸、心率逐漸趨于平穩(wěn)，無明顯恢復(fù)的患者變化不大；傷后第3d～1個月，患者痰液明顯增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻，由于呼吸肌疲勞，呼吸幅度變淺、增快明顯，患者出現(xiàn)發(fā)熱。此時最易出現(xiàn)肺部感染，呼吸衰竭，如病情控制不理想會進(jìn)一步加重。無論是否手術(shù)，此類患者傷后如果能順利度過1個月，其呼吸系統(tǒng)病情基本穩(wěn)定。

1.3 入院后呼吸道管理流程

患者入院后立即檢查呼吸道通暢情況，排痰和氣道濕化，同時對頸部進(jìn)行有效固定，開始肺功能康復(fù)鍛煉，定時翻身拍背，應(yīng)用氣墊床等防止褥瘡及墜積性肺炎；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度；根據(jù)患者受傷部位、呼吸肌力量、呼吸道分泌物多少，傷前所處環(huán)境的清潔度、有無肺部感染等能情況決定是否進(jìn)行氣管切開。

2 結(jié) 果

76例患者行氣管切開22例，其中術(shù)前行氣管切開6例，做頸椎手術(shù)時同步切開13例，術(shù)后一周切開3例。術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU治療6例，術(shù)后1～2周轉(zhuǎn)回骨科病房。1例因伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥于術(shù)后2個月死亡，其余患者未出現(xiàn)因呼吸道梗阻并發(fā)癥而致病情加重或死亡病例。

3 討 論

頸椎骨折并高位截癱患者，由于外傷導(dǎo)致脊髓損傷，當(dāng)脊髓損傷在C4、C5節(jié)以下，膈神經(jīng)功能仍存在，患者肋間肌功能喪失，只能靠腹式呼吸，雖暫無生命危險，但肺活量較正常人減少可達(dá)1～3次/分，不能正?？人耘c吐痰。當(dāng)脊髓損傷在C5節(jié)以上，即會出現(xiàn)所有呼吸肌包括胸肌、肋肌和膈肌麻痹之風(fēng)險，胸、腹式呼吸均喪失，而是靠斜方肌等提升胸廓進(jìn)行呼吸，不會也不能咳嗽，呼吸功能嚴(yán)重障礙[1]。然而多數(shù)頸脊髓損傷患者發(fā)病突然，常有吸煙史、醉酒或粉塵吸入環(huán)境，易出現(xiàn)氣道異物或較多分泌物，存留氣道內(nèi)不能自行排出，因此保持呼氣道通暢是患者能否成活的決定性因素，而行氣管切開是高頸髓損傷患者保持呼吸道通暢的最佳方法。

是否進(jìn)行氣管切開要視患者的具體病情、自身?xiàng)l件決定，配合醫(yī)師對患者進(jìn)行呼氣功能評定，預(yù)測脊髓水腫所能上升的平面，評定肋間肌、膈肌、輔助呼吸?。ㄐ狈郊?、肩胛提肌等）的肌力是否能滿足患者完成呼吸動作，然后根據(jù)病前患者的工種、生活習(xí)慣、吸煙史、肺部感染史、既往肺功能、傷后氣道分泌物多少，有無誤吸現(xiàn)象等因素，綜合評定后與患者家屬及患者本人進(jìn)行溝通，得到家屬的支持及患者的理解與積極配合，一旦達(dá)到氣管切開指征，就要及早切開，防止呼氣肌疲勞衰竭，肺內(nèi)分泌物聚集痰栓形成等造成死亡。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)氣管切開指征如下：①M(fèi)RI檢查頸脊髓水腫上升到C4以上，患者出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)；②肋間肌、膈肌麻痹，吸氣無力，需要以胸鎖乳突肌、斜角肌等輔助呼吸肌帶動呼吸，三凹征明顯；③肋間肌麻痹，膈肌及輔助呼吸肌可以完成呼吸，但呼吸道分泌物較多、出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，面罩吸氧狀態(tài)下血氧飽和度只能維持在90%左右；④存在短期難以治愈的肺部感染且咳痰無力；⑤合并有顱腦損傷昏迷或精神癥狀不能配合排痰的患者。出現(xiàn)上面一種情況即可行氣管切開，建立人工氣道。氣管切開后呼吸道無效腔變小，有利于肺內(nèi)氣體交換，便于吸痰，便于護(hù)理，可以有效防止氣道阻塞所致的呼吸衰竭，緩解呼吸肌疲勞程度，為患者能得到進(jìn)一步治療提供生命支持。

氣管切開的時機(jī)一般由患者病情變化及頸髓治療手術(shù)時機(jī)決定，原則上越早越好，多數(shù)作者[2,3]提出對于C4及以上平面損傷的高位截癱患者，宜行氣管切開，切開率高達(dá)100%。本組患者共76例，行氣管切開22例，其中術(shù)前行氣管切開6例，做頸椎手術(shù)時同步切開13例，術(shù)后一周切開3例。住院期間無一例患者因呼吸道阻塞死亡。因此，是否行氣管切開主要視病情決定，只有掌握好適應(yīng)癥，才會有利于病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，便于護(hù)理，減低醫(yī)療花費(fèi)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]胥少汀,郭世紱.脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:641-656.

[2]曹 陽,王 巖 峰,屠冠軍,等.急性 頸 髓 損傷患 者氣管 切 開 時 機(jī) 的 選擇[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(10):938-940.

[3]李明利,于叢 ,李丹 卉,等.創(chuàng)傷性高位截 癱 患者2種人工氣 道應(yīng)用比較[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(12A):51-52.

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