李俊娓

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院，遼寧 錦州 121017）

肝硬化和重癥肝炎并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎32例臨床分析

李俊娓

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院，遼寧 錦州 121017）

目的 探討重癥肝病和肝硬化患者合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床特點、診治過程及轉(zhuǎn)歸情況，早發(fā)現(xiàn)，早治療。提高生存率。方法 對我院 1998 年 1 月至 2008 年 12 月收治的 32 例肝炎后肝硬化及重癥肝炎合并 SBP 患者進行回顧性總結分析。結果 本組 32 例患者中大多數(shù)患者感染中毒癥狀不明顯，腹膜炎體征不典型，以腹脹明顯或加重，腹水短期增多，利尿治療效果差為主要臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)腹水常規(guī)檢查、腹水細菌培養(yǎng)及外周血象并結合癥狀體征綜合判斷；資料顯示慢性肝病患者合并 SBP 預后差、病死率高（12/32，37.5%），死亡原因主要為肝腎綜合征，其次為肝性腦病及上消化道出血。結論 SPB 是肝病患者常見并發(fā)癥，其病死率高，臨床上應提高對該病的認識，盡早診斷、治療，提高治愈率、降低病死率。

肝炎后肝硬化；重癥肝炎；自發(fā)性細菌性腹膜炎

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例重癥肝炎及肝硬化并發(fā)SBP的患者為我院1998年1月至2008年12月住院患者。其中慢性重癥肝炎6例，亞急性重癥肝炎5例，肝炎后肝硬化21例。男28例，女4例；年齡：27～78歲，平均年齡為46.2歲。

1.2 診斷

慢性重癥肝炎和肝硬化的診斷標準符合2000年全國病毒性肝炎學術會議中修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[1]。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷標準符合1988年全國腹水學術研討會中的診斷標準，并結合臨床表現(xiàn)及外周血常規(guī)中PMN的比值而診斷。

1.3 主要臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

32例患者中發(fā)熱12例（37.5%），腹脹29例（92.08%），腹痛14例（43.75%），腹部輕壓痛，反跳痛9例（28.12%），腹水短時間內(nèi)明顯增多，利尿治療效果不佳25例（78.12%），感染性休克1例（3.12%），上消化道出血5例（15.62%），肝性腦病7例（21.86%），肝腎綜合征9例（28.13%），入組患者都有慢性肝病癥狀、體征及肝功能損傷。32例患者均行腹腔穿刺術，抽取腹水做常規(guī)檢測，其中腹水常規(guī)檢測中WBC計數(shù)＞0.5×109/L23例（71.86%），腹水PMN比值＞5% 25例（78.13%），其中22例做了腹水細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)陽性者4例（18.18%），4例均為大腸埃希菌。外周血常規(guī)：WBC計數(shù)＞10×109/L 7例（21.88%），PMN比值＞70% 17例（53.13%）

1.4 治療方法

①一般和支持療法及抗菌藥物的應用：患者臥床休息，實施重癥監(jiān)護，加強支持療法及調(diào)節(jié)機體免疫力，輸注新鮮血漿，白蛋白或免疫球蛋白等，注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。強調(diào)早期，足量和聯(lián)合應用抗菌藥物，一經(jīng)診斷就立即進行，根據(jù)患者情況選擇2～3種抗菌素聯(lián)合應用。選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭的抗菌藥物陽性球菌。然后根據(jù)治療的反應和細菌培養(yǎng)的結果，考慮調(diào)整抗菌藥物，用藥時間不得少于2周[2]。②預防及治療出血，如西咪替丁，奧美拉唑，立止血，生長抑素等藥物的應用。③控制和消除腹水。④排放腹水。

2 結 果

2.1 療效評定

治愈：無腹痛及發(fā)熱，腹水消退，腹水細胞數(shù)正常，細菌培養(yǎng)陰性，肝功能恢復。好轉(zhuǎn)：有輕度或不的腹膜炎癥狀及體征，腹水無增加或較原來減少，腹水細胞數(shù)＜0.1×109/L，肝功能指標改善。無效：自覺癥狀及體征無改善或加重，腹水增加，各項檢測指標無變化或加重。

2.2 轉(zhuǎn)歸

本組32例，治愈12例（37.5%），好轉(zhuǎn)8例（25%）。死亡12例（37.5%），主要死因為肝腎綜合征（6例），其次為肝性腦?。?例）及上消化道出血（2例），1例為感染中毒休克所致。

3 結 論

SPB多見于肝硬化及重癥肝炎，此類患者營養(yǎng)狀況不良，腸道微生態(tài)失調(diào)，腸道菌群失衡，長期體質(zhì)消耗，宿主免疫力低下，尤其是慢性肝病伴有腹水者，其腸道動力的改變，腸道細菌跨膜易位，侵入腹腔引起感染，即發(fā)生SPB[3]。資料中顯示大多數(shù)患者腹膜感染中毒癥狀不顯著，腹膜炎體征不典型，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)以腹脹、腹水迅速增多而利尿效果不佳為主。容易被原發(fā)肝病的癥狀所掩蓋，不引起重視導致漏診、誤診，延誤治療時機。腹水培養(yǎng)雖然為SPB確診依據(jù)，但其陽性率低且時間相對較長，因此在診此類患者過程中，如腹脹加重，頑固性腹水，腹水迅速增多，出現(xiàn)未查到原因的發(fā)熱等等，用原發(fā)肝病無法解釋的，應考慮存在SPB的可能。確立診斷要結合患者的臨床癥狀和體征，腹水常規(guī)，外周血象等綜合判斷，以盡早確診、及時治療。從轉(zhuǎn)歸狀況分析，本組患者治愈、好轉(zhuǎn)率低（20/32，62.5%），病死率高（12/32，37.5%）。SPB會增加內(nèi)毒血癥，迅速加重肝損害，易導致感染中毒休克，上消化道出血，肝性腦病及肝腎綜合征，肝衰竭等致死性并發(fā)癥，病死率增高。本組病例主要死亡原因為重癥肝炎及肝硬化的并發(fā)癥。肝腎綜合征居首位，其次肝性腦病及上消化道出血，感染性休克。因此臨床工作中做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，防治并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而改善預后，提高救治成功率，改善生活質(zhì)量，降低病死率。

[1]2000年全 國病 毒 性 肝 炎 學 術會 議修訂.病 毒 性 肝 炎防 治方案 診斷標準[J].中華傳染病雜志,2001,19:56-62.

[2]楊紹基,任紅.傳染病學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[3]賈杰.肝硬化腹膜感染的治療[J].臨床肝膽病雜志,2004,20(2):6.

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