楊和君 呂立志*

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230000；2 解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽病中心，福建 福州 350025）

脂肪肝供肝的研究現(xiàn)狀

楊和君1呂立志2*

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230000；2 解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽病中心，福建 福州 350025）

過去 20年，由于肝移植技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大，供肝嚴(yán)重短缺的情況隨之而來，導(dǎo)致邊緣性供肝的使用成為一個(gè)重要的解決途徑。臨床上脂肪肝作為邊緣性供體越來越多被應(yīng)用，對(duì)于脂肪變性程度量化評(píng)估，目前仍缺乏一個(gè)可靠和可重復(fù)性的方法，如何正確選擇使用脂肪肝供肝和降低由此帶來的不良后果的措施仍是肝移植研究的重點(diǎn)方向。

肝移植；脂肪肝；供肝

由于缺乏供肝導(dǎo)致的待肝移植患者在等待肝源過程中的病死率的增加，引起了人們對(duì)邊緣性供肝的重視。邊緣性供肝中脂肪肝是最常見情況之一，而其中主要原因是與非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）的患病率增加有關(guān)。在西方國家，脂肪肝是慢性肝病最常見的原因，見于高達(dá)30%的人群，和70%～80%的肥胖人群。Petrowsky等在一項(xiàng)涉及73例一系列的肝切除術(shù)回顧性研究表明，約50%患者存在不同程度的肝脂肪變性[1]。另外在國外一系列上世紀(jì)90年代死亡供體的分析研究中，肝細(xì)胞脂肪變性已高達(dá)30%[2-4]。NAFLD的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、高三酰甘油血癥，及久坐不動(dòng)的生活習(xí)慣。NAFLD包括簡(jiǎn)單的無癥狀的脂肪堆積在肝細(xì)胞的單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），及相關(guān)肝纖維化及肝硬化。總之在供肝的選擇上經(jīng)常遇到脂肪肝的問題。脂肪肝程度的評(píng)估方法以及如何正確選擇使用脂肪肝供肝和降低由此帶來的不良后果的措施仍是肝移植研究的重點(diǎn)方向，本文將對(duì)脂肪肝研究的進(jìn)展作一綜述。

1 脂肪肝：定義和類型

脂肪肝定義：是由于各種原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多，脂質(zhì)儲(chǔ)存量超過肝濕重5%。脂肪變性評(píng)估主要從定量和定性兩方面。定量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上胞漿內(nèi)含有脂肪空泡肝細(xì)胞所占肝細(xì)胞總數(shù)百分比，目前臨床的分級(jí)通常分為輕、中、重度三級(jí)，分別為百分比低于30%，在30%至60%，或超過60%的肝細(xì)胞胞漿內(nèi)含有脂肪空泡。此外，脂肪浸潤定量分為兩大類，大泡性肝細(xì)胞脂肪變性（Macrosteatosis MAS）和小泡性肝細(xì)胞脂肪變性（microsteatosis MIS）。MAS的特征是，脂肪空泡占據(jù)了細(xì)胞質(zhì)大部分空間，細(xì)胞核被擠到邊緣。此類型最常見病因如肥胖，糖尿病，高脂血癥，和酗酒。在MIS肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中含有多個(gè)微小的脂質(zhì)囊泡，且沒有細(xì)胞核的移位。主要病因與線粒體破壞相關(guān)，如嚴(yán)重病毒、毒素或藥物引起的損傷，敗血癥和某些代謝障礙。另外存在于脂肪變性供肝其他組織病理特征應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，包括炎癥、纖維化和氣球樣變。事實(shí)上單獨(dú)MAS是少見的，最常見的是MAS和MIS不同程度同時(shí)出現(xiàn)。

2 供肝脂肪變性程度的評(píng)估

臨床上評(píng)估供體肝臟脂肪變性的程度往往是困難的，最初的評(píng)估首先基于外科醫(yī)師的臨床判斷，主要靠取供肝時(shí)視診及觸診，例如顏色和質(zhì)地。然而評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判斷主要依靠的是外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，因此仍然是主觀的。而德國的一項(xiàng)研究分析也指出，在脂肪變性評(píng)估中無論是術(shù)前超聲檢查還是術(shù)中術(shù)者判斷都不是可靠的。CT或MRI等影像學(xué)技術(shù)可以幫助作一個(gè)比較客觀的評(píng)估肝臟脂肪變性，但很少能在取供肝前被施行。

目前評(píng)估肝細(xì)胞脂肪變性金標(biāo)準(zhǔn)仍是依靠組織病理學(xué)檢查。盡管有這種普遍共識(shí)，但歐洲的調(diào)查表明，肝移植術(shù)前行肝活檢檢查極少[5]，在器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）記錄中只有23%的肝臟移植手術(shù)受者供肝在術(shù)前行供肝活檢檢查。在英國有一半的移植外科醫(yī)師從來沒有綜合肝活檢結(jié)果到他們的決策過程中[6]。在某些中心的方案中放棄可能潛在的供肝時(shí)才考慮肝活檢[5，7，8]，另一種策略，在取肝時(shí)懷疑脂肪變性時(shí)，38%的英國肝移植醫(yī)師，47%在美國移植醫(yī)師進(jìn)行的組織學(xué)檢查[6]。除了不同的做法，活檢程序本身，也影響肝脂肪變性的組織學(xué)評(píng)估。染色技術(shù)可以影響檢測(cè)脂肪變性和分級(jí)。取樣大小及部位，導(dǎo)致可能與局灶性脂肪變性或肝脂肪缺失混淆。在此背景下，F(xiàn)rankel等尸檢研究表明，從相反肝葉第二活檢提供更準(zhǔn)確的信息，由于肝臟內(nèi)的脂肪分布的異質(zhì)性。左，右葉兩次肝活檢來預(yù)測(cè)整體肝臟組織學(xué)特點(diǎn)更佳（Spearman相關(guān)系數(shù)0.95）[9]。此外，最近的一項(xiàng)研究證實(shí)，H＆E冰凍切片染色檢查高估MIS，但低估了MAS相比。[10]。

除了所使用的染色技術(shù)，病理科醫(yī)師的評(píng)估存在觀察者間的變異。為了盡量減少這種觀察者間的變異，計(jì)算程序的應(yīng)用已經(jīng)發(fā)展到更客觀的量化脂肪變性細(xì)胞在切面比例[11]。然而，這些定量方法僅提供脂肪總量的信息，而沒有肝臟脂質(zhì)的化學(xué)成分上的任何數(shù)據(jù)。因此，需要新穎的和客觀的測(cè)量工具，如有研究報(bào)道肝活檢樣本X-6和X-3脂肪酸的比例和前列腺素水平，可能幫助預(yù)測(cè)中的再灌注損傷的大小，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 在脂肪肝移植再灌注損傷

實(shí)驗(yàn)研究表明，不同程度的肝細(xì)胞脂肪變性都能增加再灌注損傷。Ijaz等關(guān)于伴有脂肪肝與正常的小鼠實(shí)驗(yàn)研究表明肝動(dòng)脈血流和微循環(huán)有明顯受損[12]，在人類肝移植，肝臟微循環(huán)也顯著改變脂肪與正常供肝相比[13]。這可能與脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)聚集，引起細(xì)胞體積增大，部分或全部阻塞了肝血竇，增加了血流阻力，造成脂變肝細(xì)胞相對(duì)缺血。其他機(jī)制如在熱缺血及冷保存過程中的乏氧代謝，高能磷酸化合物分解導(dǎo)致大量乳酸生成，另外冷保存階段脂肪肝細(xì)胞能量物質(zhì)大量丟失，再灌注階段再生和存儲(chǔ)ATP能力下降，這些都是脂肪肝易受缺血損傷的原因之一。以及肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損，影響質(zhì)膜流動(dòng)，引起紅細(xì)胞黏附及Kupfer細(xì)胞激活，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子；細(xì)胞受損甘油三脂及游離脂肪酸釋放，激活了磷脂酶和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使氧自由基大量產(chǎn)生，進(jìn)一步增加了肝細(xì)胞受損[14]。受損的微循環(huán)的水平也可能是膽道系統(tǒng)血供水平的一個(gè)決定性因素。因此，中度至重度MAS被認(rèn)為是移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[15]。

4 移植后早期結(jié)果的影響

越來越多的來自臨床與實(shí)驗(yàn)觀測(cè)證據(jù)表明，脂肪變性的肝移植增加術(shù)后并發(fā)癥，如ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間延長，原發(fā)性移植肝功能障礙和無功能的發(fā)病率上升，和住院費(fèi)用增加。然而，雖然一般一致認(rèn)為，輕度脂肪變性（＜30%）導(dǎo)致輕微的移植損傷，脂肪變性程度較高的（＞30%）或類型的脂肪的相關(guān)性研究結(jié)果報(bào)道不一致。例如，中度的脂肪變性（30%～60%）移植物術(shù)后原發(fā)無功能發(fā)生率在0%和75%之間的范圍內(nèi)。

Busutti等報(bào)道如果沒有其他供受者危險(xiǎn)因素存在，輕度脂肪變性（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞＜30%）供肝與無脂肪變性供肝之間移植效果沒有顯著差異[16]。Nikeghbalian 等報(bào)道輕中度脂肪變性（大泡性脂肪變性肝細(xì)胞＜60%）供肝與移植后不良預(yù)后關(guān)聯(lián)性不大[17]。近年來，中重度脂肪變性（＞30%）肝臟已經(jīng)被大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為是邊緣性供肝。當(dāng)肝脂肪變性的總量是60%以上時(shí)，移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高，目前大多數(shù)移植外科醫(yī)師主張放棄移植。相反，某些作者報(bào)道了優(yōu)異的成績，移植后使用明顯的脂肪肝移植。例如，McCormack報(bào)道病例對(duì)照研究比較20例嚴(yán)重脂肪肝移植患者（平均90%肝細(xì)胞脂肪變性），40例對(duì)照的無脂肪變性肝移植患者，移植后60天病死率分別為5%和5%；患者3年生存率分別為83%對(duì)84%[18]。值得注意的是，所有受者處于一個(gè)低的MELD（終末期肝病模型）評(píng)分（平均MELD評(píng)分12，范圍6～25）。最近，規(guī)模最大的研究供體肝臟脂肪變性移植后的結(jié)果源于美國，包括5051肝移植的患者[19]。在此注冊(cè)表中，存在超過30%的MAS被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素與較低的年移植存活率（相對(duì)危險(xiǎn)度1.71）。更重要的是，當(dāng)冷缺血時(shí)間延長11h以后，較低程度的MAS（20%，25%，和30%）與移植物存活風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)危險(xiǎn)度1.51）。數(shù)據(jù)還表明，供肝＞30%MAS可以成功地用于手術(shù)，如果排除其他風(fēng)險(xiǎn)因素（例如，供者年齡＜40Y，冷缺血5h，非心臟死亡供肝）[19]。

除了有報(bào)道結(jié)果的差異，對(duì)MIS和MAS對(duì)肝移植術(shù)后結(jié)果仍有爭(zhēng)論。雖然有些作者認(rèn)為，肝臟嚴(yán)重的MIS，可以安全地用于LT[20]，另一項(xiàng)研究報(bào)告表明嚴(yán)重MIS脂肪肝移植被用于再移植時(shí)，術(shù)后移植物原發(fā)無功能發(fā)生率為100%[21]。最近的一項(xiàng)研究表明，MIS本身是一個(gè)獨(dú)立影響術(shù)后移植功能的供體因素[22]。

目前大多數(shù)器官移植中心提倡脂肪肝移植應(yīng)該只使用在一般情況相對(duì)良好的受者（如，肝硬化肝癌患者M(jìn)ELD評(píng)分＜25），而不是更迫切需要手術(shù)的受者，從而盡量避免出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭或再移植，這是基于健康的受者能更好地耐受較差的初始移植物功能或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，因此使用低質(zhì)量的供肝于不太緊急的可疑受益的患者時(shí)需謹(jǐn)慎，他們最終可能會(huì)等待更長的時(shí)間以獲得更好的器官。總之，捐贈(zèng)者的年齡，移植MAS、移植物缺血時(shí)間，受者M(jìn)ELD等因素決定肝移植術(shù)后的結(jié)果。雖然這些結(jié)果對(duì)尸源供體肝移植是有效的，但脂肪肝活體移植的經(jīng)驗(yàn)是較少的，Aagele MK等研究表明活體肝移植脂肪浸潤＜30%才是安全的[23]。

5 長期預(yù)后的影響

肝臟移植術(shù)后不久，移植肝表現(xiàn)出脂肪浸潤急劇下降[24]。這種現(xiàn)象的機(jī)制仍不清楚，但可能對(duì)術(shù)后長期預(yù)后有重要影響。影響這一逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立的負(fù)面因素包括供者的年齡（＞50歲）和長時(shí)間的冷缺血時(shí)間（12h）[24]。McCormack等報(bào)道受者術(shù)前存在中度至重度MAS并沒有影響器官的存活時(shí)間[5]。除了上述影響，受者存在非酒精性脂肪肝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兝鄯e了一些危險(xiǎn)因素。例如，環(huán)孢霉素A與高血壓、高血脂發(fā)生相關(guān)，他克莫司或西羅莫司可能造成的一系列不利影響，其中就包括糖尿病。此外，肝移植受者的營養(yǎng)狀況的重大變化，特別是那些伴有酒精性肝病病史，可能會(huì)導(dǎo)致某些代謝功能障礙[25]，另外移植物本身的影響，既往的病史和遺傳易感性可能會(huì)影響到對(duì)新的和不同的受者體內(nèi)環(huán)境的反應(yīng)。在這種情況下，體重的控制、術(shù)后肥胖的預(yù)防和治療、代謝綜合征的糾正及術(shù)后長期密切監(jiān)測(cè)可能有助于移植后脂肪變性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[26]。

最近有意大利小組證實(shí)，移植肝有中度至重度MAS是術(shù)后膽道并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，可能與微循環(huán)受損導(dǎo)致在膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，但需要進(jìn)一步研究證明。

移植肝的脂肪變性的已被確定為影響HCV復(fù)發(fā)的因素[27-29]。目前采取供體的年齡限制和排斥的中度至重度脂肪肝，以盡量減少HCV復(fù)發(fā)[30]。但是脂肪變性術(shù)后不久即消失，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的脂肪變性供肝對(duì)肝移植后丙型肝炎病毒復(fù)發(fā)協(xié)同機(jī)制。相反最近的一項(xiàng)研究表明，在丙型肝炎病毒的感染受者，脂肪肝移植不會(huì)加劇肝纖維化的進(jìn)展，也不會(huì)影響受者的長期生存[31]。仍需要更長的隨訪研究以明確脂肪變性供肝移植對(duì)丙型肝炎病毒復(fù)發(fā)影響。

6 結(jié) 論

使用脂肪肝供肝的關(guān)鍵策略是盡量減少其他風(fēng)險(xiǎn)因素，如冷、熱缺血時(shí)間必須盡可能地縮短。一些有前景的方法，主要集中在減輕缺血再灌注損傷，防止激活的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但大都處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)階段。目前，在尸源供肝中，脂肪肝移植的安全使用唯一有效的策略最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)因素，綜合供肝脂肪變性程度、冷熱缺血時(shí)間、受者術(shù)前一般情況等因素以決定供肝是否可用。

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