蔣棟毅 沈李奎 陳寒春 周 強 楊德寶 萬 意 向海濤 王之敏

(上海交通大學蘇州九龍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

腦積水是神經(jīng)外科最常見的問題之一，治療腦積水的經(jīng)典手術方式為腦室-腹腔分流術〔1〕。老年患者隨著年齡進展逐步出現(xiàn)腦生理性萎縮，因此治療腦積水時選擇分流壓力相當重要，壓力過高不能改善癥狀，而壓力過低會引發(fā)過度引流造成一些并發(fā)癥。普通分流管閥門壓力選擇不當往往需再次手術更換引流管。本文分析使用可調壓式分流管治療不同疾病導致老年性腦積水的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1～12月老年腦積水患者35例，男20例，女15例，年齡60～91〔平均(72.12±11.36)〕歲。包括原發(fā)性腦積水6例，繼發(fā)性腦積水29例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血術后14例，腦外傷術后6例，顱內感染后5例，腫瘤術后4例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的記憶力障礙、癡呆、步態(tài)障礙，并隨病程逐步加重;其中12例患者表現(xiàn)為典型的腦積水三聯(lián)征(癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁)，7例有一定程度的意識障礙;3例因行走不穩(wěn)摔倒后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)。影像學資料:頭顱CT、MRI顯示均有腦室系統(tǒng)不同程度的擴大，滿足腦積水診斷標準〔2〕，其次為額角、顳角等室周可見滲出性改變。

1.2 手術方法 患者在全麻下行腦室-腹腔分流術。常規(guī)選擇右側腦室額角為穿刺點，將分流管腦室端插入側腦室，腹腔端經(jīng)皮下至劍突下正中直切口置入腹腔肝臟膈面?？烧{壓閥門位于穿刺同側乳突后皮下，可避免臥位時壓迫閥門，同時有利于調整分流。右側不適宜穿刺腦室或者固定閥門則選擇左側側腦室額角穿刺。術后常規(guī)給予抗感染治療。術中采用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Strata(可調壓)分流管。全組病例手術均成功，無1例手術相關的感染及再出血。

壓力設定:Strata(可調壓)分流管調節(jié)分流量可設定5個梯度，分別是0.5(15～25 mmH2O)、1.0(35～55 mmH2O)、1.5(70 ～ 90 mmH2O)、2.0(105～ 125 mmH2O)、2.5(135～155 mmH2O)。允許臨床醫(yī)師使用磁性調節(jié)工具在體外調節(jié)分流管分流梯度。

根據(jù)術中穿刺腦室后測量壓力為依據(jù)預設Strata閥初次壓力梯度，預設壓力等級=腦室壓力+20 mmH2O。如顱內壓力高于所有壓力梯度值，則預設壓力梯度為2.5檔，并建議使用抗虹吸管。

1.3 壓力梯度調整 根據(jù)患者術后臨床表現(xiàn)和影像學證據(jù)調節(jié)壓力梯度?；颊叱霈F(xiàn)過度引流證據(jù)時上調壓力梯度，出現(xiàn)引流不足證據(jù)時下調壓力梯度，調整時應逐級調節(jié)，尋求個體化最適壓力梯度。本組病例中18例患者至少調壓1次，最多調壓6次;另17例患者一次性設定壓力梯度成功，無須調整。

2 結果

術后隨訪6個月～3年，根據(jù)患者臨床癥狀和影像學表現(xiàn)，定期使用磁性調節(jié)工具測量Strata閥壓力梯度，必要時及時調整。35例患者臨床癥狀及CT檢查均有改善。腦積水完全緩解30例，部分緩解5例。共調壓64次，平均2.4次，其中1例行二次分流手術，將普通Delta閥更換為Strata閥，臨床癥狀改善明顯，無感染、分流管堵塞、顱內血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。1例患者開始出現(xiàn)引流不足，癥狀未見改善，予以減壓位0.5后癥狀快速改善，3個月后再次出現(xiàn)意識淡漠，癡呆表現(xiàn)加重，復查CT提示慢性硬膜下血腫，予以鉆孔引流同時調高壓力為2.0，硬膜下血腫吸收后患者出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，雙側額角腦滲出加重，再次調壓為1.5，患者癥狀逐步好轉，1個月后再次提整壓力為1.0，患者逐步恢復正常。還有1例患者出現(xiàn)多次調壓，每次復測均提示出現(xiàn)壓力改變，追問病史患者長期使用微波爐，停止使用微波爐后未再次調壓。

3 討論

腦室-腹腔分流術是目前治療腦積水的最常用方法之一。目前臨床多使用固定壓力分流管，最常見并發(fā)癥之一即為分流過度或分流不足，發(fā)生原因為分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配〔3〕。老年人隨著年齡增長，腦組織出現(xiàn)不同程度的退行性改變和腦萎縮，顱內空間相對增加，不宜出現(xiàn)顱高壓癥狀;同時腦積水導致的智力水平下降、行走不穩(wěn)、大小便失禁又極易誤診為老年性癡呆或老年性正常改變;即便是腦CT發(fā)現(xiàn)的腦室擴大有時也無法斷定為腦積水。與成年人相比，過度引流或引流不足在老年人中更容易發(fā)生，當腦內空間增加時，其并發(fā)癥風險則加倍上升〔4〕。因此，對于腦積水老年患者，持久、適當分流以及根據(jù)患者病情變化隨時調整壓力至關重要。以往臨床上使用相對低壓的分流管常引起過度分流，而相對高壓的分流管又會出現(xiàn)引流不足，而并非所有老年人均能耐受再次手術。因此，需要一種體外可調壓裝置根據(jù)病人術后恢復情況及時調整分流壓力避免固定壓力分流管無法改變壓力的缺點;同時，體外調節(jié)分流壓力梯度使調整壓力梯度更為便捷，強調治療方式的靈活性與策略性，更適用于老年人腦積水的治療。

老年性腦積水多為常壓性腦積水，Tullberg等〔5〕認為正常壓力腦積水患者的癥狀與局部皮質腦血流量密切相關，因此必須采取外科手術方法增加額部皮質聯(lián)合區(qū)的腦血流量。Strata閥初始壓力一般設置為1.0～1.5，之后逐步根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和CT逐步調整閥門壓力梯度以適應老年患者的病理、生理改變。高壓分流管，雖然可減少硬膜下血腫發(fā)生率，但是卻因分流不足使分流手術效果不佳。因此，有學者〔6〕認為采用可調壓分流管治療腦積水是比較理想的選擇，而根據(jù)筆者經(jīng)驗，首先設定一較高梯度的初始壓力，術后再根據(jù)患者臨床癥狀逐步調低開放壓。這樣既可減少因分流過度引起的硬膜下血腫或積液的發(fā)生率，同時能個體化調節(jié)顱內壓力，達到理想治療效果。因此，老年患者調壓更應慎重小心，應該采用緩慢、持續(xù)、逐步調整過程，不可操之過急。

該閥門設計采用磁力線原理調節(jié)壓力梯度。體外調壓工具標定點務必與閥門縱軸一致，否則出現(xiàn)測壓調壓不準確，臨床醫(yī)師應熟悉閥體結構和調壓原理，保證操作正確和規(guī)范。因其調壓原理決定，患者調整壓力或接觸磁場后應及時并多次復核閥門壓力，防止因對位不準或外界磁場導致的誤差〔7〕。有報道〔8〕表明外力可導致閥門失靈，但是磁性導致壓力等級改變未見報道。大功率家用電器有可能改變閥門壓力，建議患者盡量避免接觸。同時也為材料工藝的改進提出了要求，此類閥門的設計不僅需要方便快捷的調整壓力，更需要調整壓力后的鎖定與維持。

Mc Connell等〔9〕認為可調壓閥門借助其分流壓力的精確性和無創(chuàng)調節(jié)的靈活性，不僅能個體化設定分流壓力，充分發(fā)揮分流作用;同時能有效減少分流過度、不足等并發(fā)癥的發(fā)生概率，達到理想分流效果。與本文臨床實踐相符合，因此認為可調壓分流管較傳統(tǒng)固定壓力分流系統(tǒng)有較大的優(yōu)勢，不僅有效緩解腦積水，并減少并發(fā)癥發(fā)生，特別是對分流不足及引流過度病例有較強的臨床應用價值。

1 Poca MA，Mataro M，Del Mar Matarin M，et al.Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus worth the risk?Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure〔J〕.J Neurosurg，2004;100(5):855-66.

2 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學〔M〕.武漢:湖北科技出版社，2006:359.

3 Zemack G，Romner B.Seven years of clinical experience with the Programmable Codman Hakim valve:a retrospective study of 583 patients〔J〕.J Neurosurg，2000;92(6):941-8.

4 蹇在金.高齡老年人的診斷問題〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志.2009;28(1)85-6.

5 Tullberg M，Hellstrom P，Piechnik SK，et al.Impaired wakefulness is associated with reduced anterior cingulate CBF in patients with normal pressure hydrocephalus〔J〕.Acta Neurol Scand，2004;110(5):322-30.

6 Ishikawa M.Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2004;44(4):222-3.

7 Wilson SF，Shellock FG，Mauge CP，et al.Magnetically programmable shunt valve:MRI at 3-Tesla〔J〕.Magn Reson Imaging，2007;25(7):1116-21.

8 Sato K，Shiniza S，Utsuki S，et al.Disparity between adjusted and actual opening cerebrospinal fluid pressure in a patient with the Codman Hakim programmable valve:occult form of shunt failure due to head banging.Case report〔J〕.J Neurosurg，2006;105(5):425-7.

9 Mc Connell KA，Zou KH，Chabrerie AV，et al.Decreases in ventricular volume correlate with decrease in ventricular pressure in idiopathic normal pressure hydrocephalus patients who experienced clinical improvement after implantation with adjustable valve shunts〔J〕.Neurosurgery，2004;55(3):582-92.