廖新麗 方 瑛 (湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000)

深靜脈血栓栓塞(DVT)是常見的周圍血管疾病，其導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。老年髖部骨折病人由于疼痛、創(chuàng)傷刺激、長(zhǎng)期臥床以及肢體自主活動(dòng)減少，DVT的發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后〔1〕。針對(duì)這些病人的特點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理有利于提高治療效果，縮短治療周期，減少并發(fā)癥和后遺癥。本文觀察采用綜合護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)后DVT的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2011年8月我院DVT患者65例，男44例，女21例，年齡59～92〔平均(72±17.2)〕歲;其中股骨頸骨折33例，股骨頭壞死7例，股骨粗隆間骨折15例，髖臼骨折4例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例;入院時(shí)合并高血壓27例，冠心病3例，高脂血癥19例，糖尿病22例。選取2009年7月至2010年3月入院的髖部手術(shù)病人65例作為對(duì)照組，男40例，女25例，年齡47～81〔平均(69±10.7)〕歲;其中股骨頸骨折35例，股骨頭壞死6例，股骨粗隆間骨折14例，髖臼骨折2例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例;入院時(shí)合并高血壓30例，冠心病5例，高脂血癥12例，糖尿病24例。兩組患者性別、年齡及術(shù)前診斷、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前均無下肢靜脈栓塞及血液性疾病。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，根據(jù)患者具體情況分別行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)方法及圍術(shù)期處理大致相同，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉皮下注射防止DTV發(fā)生。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前、術(shù)后均對(duì)兩組患者及家屬做好宣教工作，了解患者心理狀態(tài)，解除其顧慮。護(hù)士根據(jù)病情向患者親屬講解護(hù)理知識(shí)，把DVT形成的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)打印成小冊(cè)子，介紹早期主、被動(dòng)活動(dòng)的目的及意義，DVT形成的原因及危險(xiǎn)性，先講解再示范，鼓勵(lì)患者配合活動(dòng)。術(shù)前、術(shù)后積極進(jìn)行下肢肌肉的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，通過肌泵的作用，加速下肢靜脈的血液回流;功能鍛煉以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，指導(dǎo)患者掌握正確的方法，主動(dòng)進(jìn)行足趾的隨意運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸和股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3.2 綜合護(hù)理干預(yù) 干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)使用抗血栓襪，同時(shí)術(shù)后使用間歇式充氣壓力泵，通過壓力腿套包裹下肢，按設(shè)定壓力值開始緩慢向腿套腳踝部充氣，逐次至小腿、大腿。通過腿套"擠壓"過程后，迫使血液流出下肢，然后腿套3個(gè)部位同時(shí)放氣，血液回流入下肢。遵醫(yī)囑每次使用時(shí)間2 h，2次/d。術(shù)后7 d內(nèi)，護(hù)士每日給予患者被動(dòng)肌肉按摩:護(hù)士用雙手由足跟開始，由遠(yuǎn)心端向近心端交替擠壓小腿腓腸肌、股二頭肌及股四頭肌，雙下肢交替進(jìn)行。

1.3.3 觀察指標(biāo) 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，測(cè)量雙下肢大腿中下1/3處及小腿同一平面的肢體周徑并記錄，如患者有下肢疼痛、腫脹，雙下肢周徑相差1.5 cm以上，深靜脈走向有壓痛，下肢皮膚色澤和溫度出現(xiàn)變化等。如出現(xiàn)上述癥狀之一即行多普勒超聲檢查，了解DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)后7 d干預(yù)組患者出現(xiàn)下肢腫脹情況〔17例(26.2%)〕明顯少于對(duì)照組〔28例(43.1%)〕(P＜0.05)，干預(yù)組發(fā)生下肢DVT 9例(13.8%);對(duì)照組17例(26.2%)。干預(yù)組DVT的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，兩組出現(xiàn)DVT的患者經(jīng)對(duì)癥治療后均在出院時(shí)好轉(zhuǎn)，無致命性肺栓塞發(fā)生。

3 討論

DVT的繼發(fā)危險(xiǎn)因素有老齡、創(chuàng)傷、骨折、嚴(yán)重感染、制動(dòng)、中心靜脈置管等，我國骨科大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率為42% ～57%;肺栓塞發(fā)生率為0.9% ～28%，其中致命性肺栓塞發(fā)生率0.1% ～2.0%〔1〕。因此，國內(nèi)外均主張骨科大手術(shù)后給予有效預(yù)防措施預(yù)防栓塞的發(fā)生。

血管內(nèi)皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是DVT形成的必要條件。老年髖部手術(shù)病人由于手術(shù)和術(shù)后缺乏下肢活動(dòng)，發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性明顯增加。其發(fā)生的主要原因有:術(shù)中患肢長(zhǎng)時(shí)間保持被動(dòng)體位、過度牽拉及麻醉導(dǎo)致血流緩慢或瘀滯;術(shù)后止血藥物的應(yīng)用導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài);長(zhǎng)時(shí)間臥床及肢體因疼痛而活動(dòng)減少導(dǎo)致血流緩慢〔2〕。DVT早期癥狀隱匿，較易被忽視，而不恰當(dāng)?shù)南轮δ苠憻挸３ＵT發(fā)肺栓塞甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，搶救成功率極低。早期預(yù)防十分重要。因此，在術(shù)后早期，護(hù)士要經(jīng)常深入病房，密切觀察患者下肢腫脹、顏色、溫度及疼痛情況，以便早期發(fā)現(xiàn)病情，及早采取治療措施。

早期積極主動(dòng)的功能鍛煉以促進(jìn)靜脈回流，是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。下肢靜脈存在很多靜脈竇，靜脈竇內(nèi)的血流大多依靠腿部肌肉的收縮作用才能向心回流〔3〕。采用綜合護(hù)理措施可以促進(jìn)下肢靜脈回流速度，減少DVT的發(fā)生率。其具體機(jī)制如下:術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行下肢肌肉的主被動(dòng)活動(dòng)，通過肌泵的作用，加速小腿靜脈的血液回流，同時(shí)下肢間歇性充氣壓力泵治療可彌補(bǔ)肌泵的不足，促進(jìn)血液回流，防止靜脈血液瘀滯〔4〕;術(shù)后應(yīng)用防血栓襪可以防止深靜脈的擴(kuò)張，保護(hù)血管內(nèi)皮組織免受破壞;早期的下肢肌肉按摩可加快靜脈血流速度，使血小板有形成分不易在血管內(nèi)部黏附聚集，同時(shí)可防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，保持下肢肌泵功能〔2〕。

總之，老年髖部骨折患者術(shù)后預(yù)防下肢DVT是保證手術(shù)成功的重要因素，綜合護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防DVT形成及治療方面起到重要的作用。

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