孫書(shū)菊 周潔舲(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院超聲影像科，湖北 恩施 445000)

腦卒中是中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中，缺血性腦卒中占70%以上。缺血性腦卒中具有致死、致殘、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。并且每次復(fù)發(fā)造成的功能損害及疾病負(fù)擔(dān)，均明顯大于首次發(fā)作〔1，2〕。頸動(dòng)脈硬化是公認(rèn)的腦卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一〔2〕。頸動(dòng)脈超聲檢查作為一種簡(jiǎn)單、有效且經(jīng)濟(jì)的無(wú)創(chuàng)性檢查手段，對(duì)于判斷腦卒中患者頸動(dòng)脈病變有著獨(dú)特的價(jià)值。許多研究利用多普勒超聲對(duì)腦卒中患者頸動(dòng)脈管腔病變特點(diǎn)進(jìn)行檢查，但由于方法學(xué)的不同以及所選擇人群的差異研究的結(jié)果并不完全一致。本研究探索頸動(dòng)脈病變特點(diǎn)與老年卒中患者1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)自于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008～2010年收治的＞60歲首次發(fā)作的缺血性卒中患者161例，男89例，女72例，年齡60～89〔平均(72.14±8.17)〕歲?；颊叻系谒慕缛珖?guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。12例失訪，失訪原因包括通訊方式變更、患者或其家屬拒絕提供病情資料以及因其他病因死亡。最終共有149例患者完成隨訪并進(jìn)入分析，其中男79例，女70例。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查及觀察指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲儀對(duì)患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。超聲檢查均由超聲科醫(yī)師在患者發(fā)病后7 d之內(nèi)完成。檢查時(shí)患者取仰臥位，低枕，頭偏向檢查對(duì)側(cè)。超聲探頭沿頸動(dòng)脈走形方向，依次檢查頸動(dòng)脈主干、頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段。分別對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查。記錄各個(gè)部位的內(nèi)-中膜厚度(IMT)以及斑塊性質(zhì)。以所觀察到的最大IMT作為患者最終的IMT厚度。根據(jù)IMT厚度將病人分為三組:正常，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組:1.0 mm≤IMT≤1.2 mm;斑塊形成組:局部IMT≥1.2 mm。根據(jù)回聲特點(diǎn)可將斑塊分為三種病理類(lèi)型，硬斑:由于斑塊內(nèi)部纖維化及鈣化，超聲顯示局部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影或明顯的聲衰減;軟斑:斑塊內(nèi)組織增生及鈣鹽沉積，伴斑塊內(nèi)出血以及血栓形成，斑塊表面覆蓋薄層纖維帽，超聲成像上顯示局部不同強(qiáng)度的混合性回聲或勻質(zhì)的弱回聲，表面有連續(xù)的回聲輪廓;潰瘍斑:由于斑塊表面纖維帽破裂，在局部形成大小不一而尖銳的切跡。超聲成像表現(xiàn)為不規(guī)則斑塊，斑塊表面不平，可成穴狀或龕影像，缺損邊緣回聲減低。

1.3 治療與隨訪 住院期間的治療包括脫水、降壓、抗血小板聚集、控制血糖以及腦保護(hù)等對(duì)癥支持處理，隨訪期間對(duì)所有患者給予規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施，如服用抗血小板聚集藥物、調(diào)脂、控制血壓、血糖等。由參與本研究的神經(jīng)科醫(yī)師定期通過(guò)電話或面對(duì)面形式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，以1年內(nèi)經(jīng)由顱腦CT或MRA證實(shí)的再次發(fā)作的缺血性腦梗死作為腦梗死復(fù)發(fā)的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

1年內(nèi)共42例復(fù)發(fā)，男24例，女 18例，總復(fù)發(fā)率為28.19%?；€時(shí)頸動(dòng)脈超聲檢查顯示頸動(dòng)脈正常有20例(13.42%)，IMT增厚36例(24.16%)，而被檢測(cè)出斑塊形成的共有93例(62.42%)，頸動(dòng)脈正常的患者，1年內(nèi)只有1例(5%)復(fù)發(fā)，而IMT增厚組和斑塊形成組的1年復(fù)發(fā)率分別為12例(33.3%)和29例(31.2%)，和正常組相比腦卒中復(fù)發(fā)率明顯增高(P＜0.05)。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，將檢出斑塊形成的患者分為硬斑、軟斑和潰瘍斑三組，三組患者1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)人數(shù)分別7例(13.2%)、13例(52.0%)和19例(60.0%)。將不同斑塊類(lèi)型組的患者腦梗死復(fù)發(fā)率與無(wú)頸動(dòng)脈病變組相比，發(fā)現(xiàn)檢出為硬斑的患者1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率與頸動(dòng)脈無(wú)病變組無(wú)明顯差異(P＞0.05)，而檢出軟斑和潰瘍斑的患者1年內(nèi)的腦梗死復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)頸動(dòng)脈病變組(P＜0.05)。

3 討論

尋找與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)降低卒中死亡率、減低其所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)有重要意義。研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化不僅是卒中的重要危險(xiǎn)因素，也是卒中復(fù)發(fā)的最重要影響因素之一〔4，5〕。

本研究結(jié)果與既往國(guó)內(nèi)外在一般人群的研究結(jié)果一致〔4～7〕。Roquer等〔8〕研究發(fā)現(xiàn) IMT 增厚和頸動(dòng)脈狹窄 ＞50%的患者1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高。這說(shuō)明IMT內(nèi)膜增厚可作為預(yù)測(cè)老年卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可靠的生物學(xué)標(biāo)志物。目前認(rèn)為，IMT增厚是頸動(dòng)脈硬化最早出現(xiàn)的病理變化，隨著疾病的進(jìn)展，血管內(nèi)膜局部進(jìn)一步發(fā)生脂質(zhì)浸潤(rùn)、纖維組織增生、鈣鹽沉積、斑塊內(nèi)出血以及血栓的形成。一旦發(fā)生斑塊破裂，脫落的血栓便容易隨血流堵塞遠(yuǎn)端血管造成腦梗死。由于軟斑和潰瘍斑容易發(fā)生表面纖維帽破裂以及斑塊內(nèi)血栓的脫落，因此被稱(chēng)為不穩(wěn)定斑塊，被認(rèn)為是卒中的重要危險(xiǎn)因素〔9，10〕。易興陽(yáng)等〔11〕發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈超聲檢查檢出軟斑和潰瘍斑而非硬斑的的腦梗死患者，隨訪至12～18個(gè)月時(shí)，腦梗死的復(fù)發(fā)率明顯高于頸動(dòng)脈正?；蜉p度粥樣硬化的患者。該結(jié)果得到了之后國(guó)內(nèi)外其他同類(lèi)研究的支持〔7，12，13〕。本研究和既往多數(shù)研究的不同在于主要針對(duì)＞60歲的老年患者人群。卒中多見(jiàn)于＞40歲的人群，而對(duì)于不同年齡的人群，造成卒中的常見(jiàn)原因并不相同〔14，15〕，因此，作為在一般人群中評(píng)估卒中復(fù)發(fā)的理想生物學(xué)標(biāo)志物，可能并不適用于老年患者人群。但是，本研究結(jié)果說(shuō)明，頸動(dòng)脈病變的超聲檢查，亦可用于預(yù)測(cè)老年卒中人群的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，頸動(dòng)脈超聲作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好且經(jīng)濟(jì)的檢查手段，對(duì)于腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有著獨(dú)特的價(jià)值。頸動(dòng)脈IMT厚度以及斑塊性質(zhì)，均可作為預(yù)測(cè)老年腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的理想生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，有助于鑒別出腦卒中復(fù)發(fā)的高危人群，進(jìn)而給予積極的干預(yù)措施，以達(dá)到二級(jí)預(yù)防的效果。

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