何冬梅

中國水利水電科學(xué)研究院門診部，北京100048

淺談社區(qū)老年支氣管哮喘診治面臨的問題及對策

何冬梅

中國水利水電科學(xué)研究院門診部，北京100048

由于老年支氣管哮喘患者常伴有其他慢性疾病，加上社區(qū)醫(yī)生對其臨床特征認(rèn)識不足，往往造成社區(qū)誤診率較高?；趪鴥?nèi)外文獻(xiàn)調(diào)查研究及自身體會，探討了老年支氣管哮喘的臨床特征與社區(qū)診治面臨的主要問題，并提出了加強(qiáng)社區(qū)老年哮喘診治的對策建議。

社區(qū)；老年支氣管哮喘；診治；對策

以咳嗽、咳痰、胸悶、氣短及陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的老年患者，在發(fā)病初期大多首選社區(qū)醫(yī)院接受診治。由于老年患者自身的生理特點(diǎn)，同時(shí)又患有一種或多種常見慢性疾病，且多數(shù)患者長期服用多種藥物，又加上社區(qū)醫(yī)生對老年性哮喘性疾病認(rèn)識的不足，綜合導(dǎo)致社區(qū)老年性哮喘患者誤診率較高，治療不及時(shí)，處理不得當(dāng)。因此，提高對老年哮喘的認(rèn)識，正確地進(jìn)行早期診斷、治療，并加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，逐步建立完善的社區(qū)老年哮喘防控管理體系是全科醫(yī)生面臨的重要職責(zé)。

1 老年支氣管哮喘及其臨床特征

老年支氣管哮喘（簡稱老年哮喘）有兩種情況，一種是在幼年時(shí)期或中青年時(shí)期發(fā)病，病情反復(fù)發(fā)作，遷延至老年。其病程長，氣道炎癥持續(xù)存在，形成氣道重構(gòu)。另一種是進(jìn)入老年才開始起病，即老年起病的支氣管哮喘［1］。近年來國內(nèi)外總體研究顯示，老年哮喘患病率呈上升趨勢。在發(fā)達(dá)國家，老年支氣管哮喘的患病率高達(dá)6%，但值得注意的是，老年哮喘的診斷率很低，病死率也在不斷增加。

1.1 老年哮喘臨床特征①老年哮喘發(fā)病多呈漸進(jìn)性，誘發(fā)因素以呼吸道感染最為常見。哮喘的病程較長，咳嗽、咯痰較常見，活動(dòng)性氣短，陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作可表現(xiàn)得較為明顯，而喘息發(fā)作的突然性和可逆性等特征相對少些。由于很多老年患者在確診哮喘之前呼吸功能就已明顯下降，一旦發(fā)病則容易導(dǎo)致危重型哮喘甚至呼吸衰竭的發(fā)生［2］。②老年哮喘的臨床表現(xiàn)與許多心肺系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)具有類似點(diǎn)，缺乏特異性，容易和其他心肺系統(tǒng)疾病混淆。老年哮喘常和其他疾病并存，使哮喘病情復(fù)雜化，特別是與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的鑒別診斷尤為困難。同時(shí)，門診中也有不少哮喘與COPD共存的情況，即是哮喘／COPD重疊綜合征。研究表明，長期患有哮喘的病人會導(dǎo)致氣道重建和部分氣道阻塞，歷經(jīng)20～30年有約16%哮喘患者最終發(fā)展為不同程度的COPD［3］。③老年性哮喘四季均可發(fā)病，發(fā)作期較長，緩解期相對較短，自行緩解率更低，同時(shí)哮喘發(fā)作期的每日變異性較小。由于老年性哮喘患者對寒冷的耐受性較差，冬季發(fā)病的比率明顯高于其他年齡組的哮喘。外源性過敏原明確的較少，家族遺傳因素少，因而秋冬季節(jié)和氣溫變化較大時(shí)易發(fā)。此外，老年哮喘患者往往是在長期吸煙的基礎(chǔ)上發(fā)生的。④60歲或60歲以后新發(fā)生老年哮喘發(fā)病多與長期吸煙、β－受體阻斷劑的應(yīng)用、阿司匹林等非甾體消炎藥（NSAID）的應(yīng)用、胃食管返流（GER）神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、上呼吸道感染以及冷空氣與運(yùn)動(dòng)等因素誘發(fā)有關(guān)。

2 社區(qū)老年哮喘診治面臨的主要問題

2.1 醫(yī)生關(guān)注人群偏差長期以來，社區(qū)醫(yī)生對支氣管哮喘的關(guān)注重點(diǎn)主要停留在兒童及青少年，而對以慢性咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀就診的老年人通常會更多的考慮為急性支氣管炎、COPD、胃食管反流炎或心血管疾病導(dǎo)致的心功能的異常等，對老年性哮喘認(rèn)識不足。這樣就導(dǎo)致老年性哮喘漏診率高，未能接受合理的治療，病情長期得不到緩解或者過度診療。即便對接受專業(yè)診治后返回社區(qū)的患者，也未意識到建立個(gè)體化的長期治療方案及進(jìn)行定期隨訪監(jiān)護(hù)的重要性，最終很難達(dá)到哮喘完全控制或達(dá)到良好控制目標(biāo)。另外，老年人常常患有多種并發(fā)疾病，需要長期服用一種或多種易誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物，如阿司匹林、非甾體抗炎劑、ACEI、β－受體阻滯劑等，導(dǎo)致醫(yī)生在權(quán)衡利弊時(shí)左右為難，也對哮喘控制不利。

2.2 患者本身不配合老年患者本身通常把慢性咳嗽、咳痰、氣短、喘息等癥狀自認(rèn)為由于長年吸煙或感冒，或氣管炎發(fā)作，或其他疾病導(dǎo)致，而不愿意接受進(jìn)一步檢查診斷治療。老年患者對輕中度氣道阻塞的自我感覺遲鈍，有喘息、呼吸困難癥狀時(shí)首先采取限制日?；顒?dòng)量及活動(dòng)范圍來緩解癥狀，因而延誤就診。也有相當(dāng)多的老年患者，認(rèn)為喘息、呼吸困難等癥狀屬于自然衰老的一種表現(xiàn)，或者屬于其他疾病，并低估癥狀的嚴(yán)重性［4］。另外，對社區(qū)醫(yī)療的不信任，不配合，也是社區(qū)老年性哮喘很難與社區(qū)醫(yī)生建立起完善的哮喘患者規(guī)范化管理、醫(yī)患互動(dòng)的重要原因之一。其他原因，如：活動(dòng)的自我限制、經(jīng)濟(jì)條件、社會隔絕、心理抑郁、自我否定及對罕見晚發(fā)性哮喘的誤解等，也可導(dǎo)致老年哮喘診斷的延滯或誤診。

2.3 技術(shù)手段有限診斷哮喘需臨床癥狀及客觀可變氣流阻塞的評估，但幾乎50%的老年哮喘未得到充分診斷和治療［2］。由于我國目前社區(qū)診斷技術(shù)手段有限，無法開展肺功能檢查，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)及最大呼氣流量（PEF）晝夜波動(dòng)率測定、反應(yīng)氣道炎性指標(biāo)的檢測等，而這些檢查尤其對哮喘癥狀不典型老年患者尤為重要。雖然有部分基層單位使用PEF監(jiān)測病情，但有報(bào)道PEF動(dòng)態(tài)監(jiān)測有益于青年哮喘患者的診斷及隨訪，前瞻性的研究尚未證實(shí)在綜合性哮喘治療方案中，有癥狀的中、重度老年哮喘受益于PEF監(jiān)測。

2.4 治療錯(cuò)誤由于上呼吸道感染是老年性哮喘的最常見的誘發(fā)因素，很多患者伴有長期吸煙史，確診以前肺功能就已明顯下降，考慮合并COPD，擔(dān)心短期內(nèi)病情惡化及由此引發(fā)的其他并發(fā)疾病的病情加重等等，社區(qū)醫(yī)生通常對老年哮喘患者未進(jìn)行全面問診、病因分析及客觀檢查，而是早期預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致抗生素過度使用。

3 加強(qiáng)社區(qū)老年哮喘診治的對策及建議

老年患者是社區(qū)醫(yī)療中最大的也是最重要的服務(wù)群體，這一群體以呼吸道疾病就診的比率較高，同時(shí)這些老年患者合并多種疾病，服用多種藥物，給社區(qū)醫(yī)生在老年哮喘的鑒別診斷與治療帶來困難。隨著我國社會老齡化趨勢的出現(xiàn)，加強(qiáng)社區(qū)老年哮喘診治具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，建議采取以下對策：①社區(qū)醫(yī)生要加強(qiáng)對老年支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、臨床特征與合并疾病進(jìn)行充分的學(xué)習(xí)與理解，并對患者的生活的社會環(huán)境、心理需求、行為特征與用藥病史進(jìn)行充分的了解，這樣才能做到早期診斷不誤診；②要按照哮喘指南給予患者規(guī)范化治療，為每例確診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪與監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案，達(dá)到哮喘完全控制或良好控制目標(biāo)；③對社區(qū)老年人舉辦健康講座，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)并完善健康檔案管理，逐步建立完善的社區(qū)哮喘防控管理體系。

［1］EnrightPL，McClellandRL，NewmanAB，etal.Underdiagnosisandundertreatmentofasthmaintheelderly.Chest，1999，116：603－6131.

［2］林江濤.重視老年性哮喘［N］.中國老年報(bào)，2008－05－06（3）.

［3］蔣云秋，張紅萍，王蕾，等.老年支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（2）：207－210.

［4］AustralianCentreforAsthmaMonitoring.AsthmainAustralia.Canberra：AustralianInstituteofHealthandWelfare，2008.

R562.2＋5

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1007－8517（2013）22－0065－02

2013.09.26）