王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學研究生部，安徽 合肥 230038

撬撥復位固定法治療跟骨骨折的研究進展

王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學研究生部，安徽 合肥 230038

目的：揭示撬撥復位固定法對于跟骨骨折治療的有效性。方法：綜述相關文獻，從撬撥復位固定法、療效等方面進行系統(tǒng)性總結。結果：撬撥復位固定法治療跟骨骨折方法多樣，療效顯著，具有明顯優(yōu)勢。結論：撬撥復位固定法是治療跟骨骨折的一種有效方法，此方法具有療效好，安全性高，方法簡單，并發(fā)癥少，治療費用少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

撬撥復位；跟骨骨折；綜述

跟骨骨折（fracture of the calca neum）是人體最常見的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距關節(jié)面的骨折稱為關節(jié)內骨折，約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關節(jié)損傷［1］。其骨折致殘率較高，易導致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥，嚴重影響功能活動，因此，恢復足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。其骨折類型多種多樣且臨床治療復雜，如何選擇最佳的治療方案一直是人們爭論的焦點，撬撥復位固定法作為一種較為有效的方法，在臨床上有較多的應用，恢復足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生顯示出其獨特的優(yōu)勢，現就撬撥復位固定治療跟骨骨折的概況綜述如下。

1 治療原則

跟骨骨折的治療原則［2］是恢復跟距關節(jié)面的對位關系和跟骨結節(jié)關節(jié)角，維持正常的足弓高度、寬度、長度和負重關系，獲得良好的關節(jié)功能并盡可能減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的產生，此外由高能量損傷所致的距下關節(jié)內骨折，常合并神經血管損傷、骨筋膜間室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或開放損傷，治療時應妥善對癥處理。

2 治療方法

跟骨骨折的治療分為關節(jié)外骨折治療及關節(jié)內骨折治療。治療方法的選擇，在臨床上大體分為非手術治療和手術治療兩種。非手術治療包括手法復位加石膏固定、單純牽引、加壓包扎等，適合于無移位或微小移位的未波及距下關節(jié)的骨折，以及存在局部或全身手術禁忌證的病人。手術治療的具體方法有：撬撥復位內固定、外固定架、關節(jié)融合術、切開復位內固定（ORIF，open reduction（with）internal fixation）及微創(chuàng)技術等。適用于根據Sanders［3］分型，跟骨關節(jié)內骨折中所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估計軟組織條件不會增加發(fā)生合并癥的危險，而且可以配合術后康復治療的患者。具體選擇何種治療方法，需從多方面考慮，沒有一種方法能通用于所有骨折，應根據病人的個體情況做出具體分析和評估，包括病人的年齡、全身情況，皮膚條件，有無合并傷，骨折的類型和嚴重程度，以及病人的對關節(jié)功能恢復的要求等綜合考慮。

3 撬撥復位固定

撬撥復位固定法采用杠桿原理，撬起塌陷或翻轉的骨折塊，同時配合手法應用，恢復跟骨的長度、高度和寬度，恢復關節(jié)面的平整，在手術治療中進行應用，可取得較好的復位效果，復位后根據不同骨折類型可采取不同的固定方式，靈活應用。臨床上多用于以下幾個方面。

3.1 閉合撬撥復位外固定 1934年，德國Westhues醫(yī)生介紹了經皮矢狀位穿針撬撥復位跟骨骨折。1947年，Gissane［4］在美國對此進行改良，并設計出粗的撬撥針。Essex－Lopresti［5］在此基礎上，通過軸向穿針抬起骨折塊，用手法擠壓矯正跟骨寬度，然后將足和鋼針置于特殊設計的石膏靴中，使踝關節(jié)和距下關節(jié)能早期得到活動。術后4～6周拔除鋼針，重新更換石膏。李引剛［6］等通過早期撬撥手法復位，張力帶夾板固定，可維持復位后的跟骨寬度，實現早期功能鍛煉，并認為此療效優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定。

3.2 經皮撬撥復位克氏針內固定 臨床上骨折復位方法的限制和改進、手術刀口的改良，新型內固定物的應用、固定技術的調整和聯合或分階段應用等，使人們對骨折的治療理念正逐步從AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese）觀點向BO（Biological osteosynthesis）的觀點過渡。王錦程等［7］采用經皮撬撥復位克氏針內固定治療跟骨骨折35例，方法為將克氏針插入距下關節(jié)骨塊的底部處，使塌陷骨塊撬起，直至跟距關節(jié)完全恢復正常間隙，解除下陷所致骨折塊間的交鎖現象。使外踝下膨出的骨塊向內填充由于撬撥所殘留的間隙，用克氏針穿過跟骰關節(jié)固定，結果優(yōu)良率達91.4%。韓杰等［8］采用經皮撬撥復位克氏針內固定治療跟骨骨折35例，其中雙跟骨骨折4例，均為閉合骨折，Sanders I型26例足，Ⅲ型11例足，Ⅳ型2例足。撬撥方法基本同上，復位后克氏針內固定，結果優(yōu)26例，良8例，差1例。綜合文獻，撬撥復位可恢復跟骨角、跟骨高度和寬度。根據分析顯示的優(yōu)良率，SanderⅡ型為89.7%，SanderⅢ型為43.5%，SanderⅣ型為33.3%。因此，此方法只適用于波及跟距關節(jié)內的SanderⅡ型跟骨骨折，而SanderⅣ型則建議切開復位內固定［9］。

3.3 撬撥復位螺釘內固定 撬撥復位螺釘內固定在臨床上亦有廣泛的應用，并且其撬撥方式和固定方法亦有所不同。1993年，Forgon［10］首次報告用撬撥復位經皮螺釘內固定術治療跟骨骨折。沿跟骨結節(jié)的骨折塊處縱行打入撬撥針，撬撥同時配合手法復位，復位滿意后，用兩枚或多枚螺釘固定。孫魯偉［11］等采用撬撥復位方法為先行手法整復，骨膜剝離器插入骨折線內撬撥，取髂骨植骨，斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘。代永祥等［12］采用克氏針撬撥復位中空螺釘內固定治療跟骨骨折，在跟骨結節(jié)兩側用兩枚克氏針撬撥加手法復位跟骨骨折，恢復關節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結節(jié)關節(jié)角（B?hler角）。臨床上亦有應用小切口分次撬拔復位植骨內固定治療跟骨骨折的報道［13］，傷后2天內先行鋼針撬撥恢復B?lher角，腫脹減退后采用足外側沿距下關節(jié)橫形小切口，暴露距下關節(jié)面，拔除撬撥鋼針，復位距下關節(jié)面并行植骨，最后再行撬撥復位固定。骨缺損處取自體髂骨植骨，較大的骨折塊用松質骨螺釘固定。陳儉波［14］等對31例SandersⅡ型舌形跟骨骨折的患者，l8例行撬撥復位空心釘內固定術，13例行切開復位鋼板螺釘內固定術，撬撥復位空心釘內固定組采用改良Essex—Lopresti復位方法。切開復位鋼板內固定，骨膜剝離器撬撥，配合手法復位。采用Maryland足部評分系統(tǒng)評定療效，對比結論是撬拔復位空心釘內固定與開放復位內固定術治療SandersⅡ型舌形跟骨骨折療效相當，是更安全、經濟的治療方法。

3.4 經皮撬撥復位聯合外固定支架固定 對于粉碎性跟骨骨折，采取手術切開的方法會大大增加切口周圍軟組織壞死的風險性，有數據統(tǒng)計這一結果可高達25%［15］。為降低這一風險，許多學者采取經皮撬撥復位聯合外固定支架的方法治療粉碎性跟骨骨折。陳勇等［16］用斯氏針自跟腱止點敲入，針尖達后關節(jié)面下方后撬起復位，恢復關節(jié)面和結節(jié)角，并以跟骨夾在跟骨側方做擠壓，以恢復增寬的跟骨體。成德亮等［17］對2l例跟骨粉碎性骨折采用經皮撬撥復位聯合外固定支架治療，借助兩助手對骨折塊進行復位。對于骨折塊較多者撬撥復位滿意后可用多枚克氏針輔助固定；關節(jié)面下有骨質缺損者可植入少量的自體或異體松質骨進行支撐維持復位的關節(jié)面，然后分別在跟骨、距骨以及脛骨上擰入1～2枚固定針；最后用外固定器連接固定針并固定。作者認為經皮撬撥復位結合外固定器治療粉碎性跟骨骨折，尤其適合于開放性骨折，可明顯降低感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上亦有撬撥后使用簡易外固定支架治療跟骨骨折，其固定支架為兩枚斯氏針針尾在皮膚外3.0cm折彎鋼絲捆扎而成［18］。

3.5 撬撥復位跟骨鋼板內固定 許多學者認為單純的撬撥閉合復位往往不能滿足跟骨功能的更高要求，此時采取撬撥復位加跟骨鋼板內固定為更好的選擇。金林峰［19］等采用改良延長的跟骨外側“L”型切口，于跟腱止點下方由后向前穿入二枚克氏針，不穿過骨折線，向跖部牽引撬撥復位。復位后，A0跟骨鋼板預彎放在跟骨外側螺釘固定，術后加壓包扎，石膏托固定。作者認為撬撥復位加AO跟骨鋼板治療Sanders IlI、Ⅳ型跟骨骨折復位滿意，固定牢靠，具有較好的療效，而且并發(fā)癥較少。張小海［20］等亦采取跟骨外側“L”型切口，使用Schanz釘在跟骨牽引的同時，撬撥關節(jié)面，配合雙手掌對向擠壓跟骨內外側面，復位后選擇合適解剖型鋼板固定。翟江華［21］等對跟骨骨折行切開點面撬撥復位跟骨鈦解剖鋼板內固定治療并進行隨訪分析。結果無一例發(fā)生切口感染、皮緣壞死、腓腸神經損傷等并發(fā)癥。并認為該方法全厚皮瓣切開，可減少皮緣壞死。

4 結語

跟骨骨折常由高處墜落時垂直沖擊暴力所造成。其中涉及距下關節(jié)的跟骨關節(jié)內骨折病情嚴重、復雜，若得不到及時、有效治療，致殘率較高，易導致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥。再者跟骨在人體負重和行走中起重要作用，瞬間的高負荷，可導致跟骨發(fā)生壓縮性骨折、運動功能障礙與疼痛，嚴重影響病人生活質量和產生極大的心理負擔。撬撥復位固定治療跟骨骨折在臨床上取得較好的療效，具有可行性。

縱觀文獻，撬撥復位固定法治療本病顯示出其獨特的優(yōu)勢，軟組織損傷小，并發(fā)癥少，費用低，骨折復位質量和臨床療效好等優(yōu)點，并已經被證實有顯著的療效，這為撬撥復位固定治療跟骨骨折提供了一定的客觀臨床依據。

存在不足：從文獻綜述和臨床報道看，撬撥復位固定的程度、方法，目前沒有具體的量化標準，臨床撬撥復位固定方法多樣，但缺乏規(guī)范性。因此，對于跟骨骨折的治療尚需統(tǒng)一規(guī)范，以便選擇更完善、更合理的治療方法，獲得滿意的治療效果。

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R683.42

A

1007－8517（2013）23－0026－02

2013.10.12）

王軍（1981－），男，學生，2011級安徽中醫(yī)藥大學在讀研究生，專業(yè)：中醫(yī)骨傷科學，創(chuàng)傷整復研究。

陳先進（1964－），男，主任醫(yī)師，本科，創(chuàng)傷整復研究，蕪湖市中醫(yī)院。