李志杰，劉 倩，馮桂新，李同源，王永明

隨著人們自我保健意識(shí)增強(qiáng)以及影像學(xué)發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者越來(lái)越多，其中30%～40%為惡性結(jié)節(jié)。如何提高其診斷及鑒別診斷水平，及時(shí)有效地進(jìn)行治療，是臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題。為此，本研究回顧分析124例肺部孤立性結(jié)節(jié)患者的臨床資料，并對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料2001年6月—2007年12月我院接診肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者124例，其中男64例，女60例；年齡25～68歲，≤40 歲7例，40～65 歲94例，>65 歲23例；全部患者胸部CT可見(jiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，直徑1～2 cm。

1.2術(shù)前擬診對(duì)本組患者臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。無(wú)癥狀90例患者中影像顯示結(jié)節(jié)邊界不清、密度不均勻且有分葉、毛刺、胸膜皺縮、衛(wèi)星病灶者，擬診惡性腫瘤者44例(占48.9%)；結(jié)節(jié)邊界清楚、密度均勻，且發(fā)生于舌葉或中葉，擬診良性腫瘤8例(占8.9%)；其余病灶位于上葉周?chē)?，有衛(wèi)星灶或有鈣化者，擬診結(jié)核者38例(占42.2%)。22例僅有咳嗽、咳痰患者中10例影像顯示結(jié)節(jié)邊界不清、密度不均勻、有分葉、毛刺、胸膜皺縮，衛(wèi)星病灶者術(shù)前擬診為惡性腫瘤；2例影像具有結(jié)節(jié)邊界清楚、密度均勻者，擬診為良性腫瘤；余10例擬診為結(jié)核。伴有痰中帶血、胸背痛、低熱、盜汗等癥狀者12例中，結(jié)節(jié)邊界不清者8例(3例痰血，3例胸痛，2例低熱盜汗)擬診為惡性腫瘤，結(jié)節(jié)邊界清楚者1例擬診為良性腫瘤，余3例(1例胸痛，2例低熱盜汗)擬診為結(jié)核。

2　結(jié)果

2.1最終診斷診斷為惡性腫瘤60例，其中臨床與病理診斷相符者惡性腫瘤32例(53.3%)，惡性腫瘤術(shù)前24例(40%)誤診為結(jié)核球，4例(6.7%)誤診為良性腫瘤；良性腫瘤16例，臨床與病理診斷相符者良性腫瘤4例(25.0%)，良性腫瘤術(shù)前2例(占12.5%)誤診為惡性腫瘤，10例(占62.5%)誤診為結(jié)核；肺結(jié)核48例，其中臨床與病理相符者結(jié)核17例(占35.4%)，結(jié)核術(shù)前28例(占58.3%)誤診為惡性腫瘤，3例(占6.3%)誤診為良性腫瘤。

2.2臨床特點(diǎn)比較無(wú)癥狀者90例(占72.6%)，偶有咳嗽、咳痰者34例(占27.4%)。其中僅有咳嗽、咳痰者22例(占17.7%)，伴痰血或咯血、胸背痛、低熱、盜汗等癥狀者12例(占9.7%)。惡性腫瘤患者僅有咳嗽、咳痰癥狀的(14例，63.6%)比例高于良性疾病患者(2例，9.1%),痰血(3/4，75.0%)比例亦高于良性疾病患者(1/4，25.0%)，而伴有胸背痛的(4例，100%)比例低于良性疾病患者(0例)。結(jié)核菌素純蛋白衍生物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性31例，其中惡性腫瘤患者14例，良性疾病17例(結(jié)核12例，其他5例)。

2.3胸部CT表現(xiàn)不同病因肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者胸部CT表現(xiàn)(包括部位、大小、邊界、分葉、毛刺、密度、衛(wèi)星病灶、胸膜皺縮、空泡、鈣化、淋巴結(jié)等)均不同。結(jié)核多位于上葉尖段及下葉背段，邊界清楚，密度均勻；而良性腫瘤多位于中葉或舌葉，邊界清楚、密度均勻的患者(10例，62.5%)比例明顯高于惡性腫瘤患者(6例，37.5%)。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查包括腫瘤相關(guān)性檢查：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖原211(carbohydrate antigen，CA211)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuro-specific enolase，NSE)、血沉、痰涂片查抗酸桿菌等，CEA未見(jiàn)增高，CA211增高2例，NSE增高1例，血沉增快83例，痰涂片均為陰性，CA211及NSE增高患者均確診為惡性腫瘤患者，血沉增高無(wú)相關(guān)性，痰涂片無(wú)臨床意義。

2.5治療情況患者均行肺部CT引導(dǎo)肺穿刺，治療方法包括抗結(jié)核抗炎、開(kāi)胸手術(shù)治療。肺部惡性腫瘤60例，均行肺葉切除。肺結(jié)核48例，33例經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核抗炎治療4周后無(wú)吸收者，行肺葉或肺楔形切除；10例經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療9個(gè)月，病灶完全吸收；5例鈣化穩(wěn)定。良性腫瘤16例，行肺楔形切除或病灶摘除。在惡性腫瘤中，腺癌28例，鱗癌8例，支氣管肺泡癌18例，腺鱗癌6例，TNM分期[1]均為I期。在良性腫瘤中，炎性假瘤6例，硬化性血管癌6例，錯(cuò)構(gòu)瘤4例。

3　討論

肺癌的預(yù)后很大程度上取決于診斷時(shí)所處的階段，通常只有25%～40%的非小細(xì)胞肺惡性腫瘤患者可行手術(shù)治療，而療效好的僅20%，早期肺惡性腫瘤術(shù)后5年生存率為50%～75%[2]。隨著影像學(xué)發(fā)展及人們醫(yī)療保健意識(shí)的提高，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加，而這些結(jié)節(jié)50%是I期肺惡性腫瘤患者[3]，很多無(wú)癥狀或僅有咳嗽、咳痰等癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用CT進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)的檢出率是X線(xiàn)檢查的4～11倍[4]，胸部CT在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)良、惡性判斷上起著重要作用。本研究中胸部CT示結(jié)節(jié)邊界清楚、密度均勻，且發(fā)生于舌葉或中葉，良性腫瘤的比例高；結(jié)節(jié)邊界不清、密度不均勻、有分葉、毛刺、胸膜皺縮，衛(wèi)星病灶者，多見(jiàn)于惡性腫瘤；結(jié)核多發(fā)于上葉尖后段或下葉背段，且密度均勻，邊界清楚，鈣化多見(jiàn)。結(jié)核菌素純蛋白衍生物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明臨床意義不大。經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷上應(yīng)用較多，部分患者可獲得明確診斷，部分患者結(jié)果可疑，有學(xué)者認(rèn)為細(xì)針穿刺可引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移[5]，本組病例診斷準(zhǔn)確率腫瘤組為51.6%。15例肺部孤立性結(jié)節(jié)疑為結(jié)核，經(jīng)診斷性抗結(jié)核抗炎治療，病灶明顯吸收，正規(guī)抗結(jié)核治療9個(gè)月，10例病灶完全吸收，5例鈣化穩(wěn)定。本組有8例誤診為結(jié)核，在抗結(jié)核治療1個(gè)月后，病灶無(wú)明顯吸收而行手術(shù)，術(shù)后病理診斷為肺腺癌。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CEA、CA211、NSE對(duì)腫瘤診斷有臨床意義，但是由于本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較小，不能證實(shí)特異性，另考慮腫瘤的分期均為I期，也可能是造成腫瘤指標(biāo)不高的原因，血沉及痰涂片查抗酸桿菌意義不大。胸部CT對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變臨床診斷尤為重要，腫瘤指標(biāo)具有較高的指導(dǎo)意義，行抗炎治療2～4周或抗結(jié)核治療4周無(wú)變化者，均應(yīng)給予手術(shù)切除達(dá)到明確診斷和根治目的[6]。

1吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2003：361-362.

2Murakami I，Hiyama K，Ishioka S,et al.p53 gene mutatations are associated with shortened survival in patients with advanced non-small celllung cancer：An analysis of medically managed patients[J].Clin Cancer Res，2000，6(2):526-530.

3Sone S，Li F，Yang ZG，et al.Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner[J].Br J Cancer，2001，84(1):25-32.

4張力，王盂昭，王亞梅，等.98例肺部小結(jié)節(jié)的臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2002，24(5)：491-493.

5Lillington GA.Management of solitary pulmonary nodules.How to decide when resection is required[J].Postgrd Med，1997，101(3)：145-150.

6張長(zhǎng)存，季運(yùn)來(lái).肺部小結(jié)節(jié)38例外科治療[J].基層醫(yī)學(xué)論壇：B版，2006：10(7)：603.