楊 榮，唐艷榮，許鳳娟

（北京市朝陽區(qū)動物疫病預(yù)防控制中心，北京 朝陽100018）

醫(yī)療糾紛在醫(yī)療服務(wù)中是不可回避的一個普遍難題，只要存在醫(yī)療服務(wù)，就有醫(yī)患雙方矛盾而導(dǎo)致糾葛、爭議，遭遇醫(yī)療糾紛，不論有無金錢損失，不論勝負，對于動物醫(yī)院、醫(yī)師本身及醫(yī)院同仁的心理都是一種挫折、打擊與困擾，相信每一位醫(yī)師和醫(yī)療人員都不愿發(fā)生，且極力去避免。為了更好的防范醫(yī)療糾紛，首先要了解醫(yī)療糾紛的概念及其產(chǎn)生的原因并對他們進行深入的分析，以便制定科學(xué)有效地防范措施。

1 醫(yī)療糾紛的定義及分類

醫(yī)療糾紛一般是指動物主人與動物醫(yī)院對診療護理行為、不良結(jié)果的認識不一致，引起的醫(yī)患糾葛與紛爭。廣義上把醫(yī)院與動物主人發(fā)生的所有矛盾所致的爭執(zhí)統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。其包括以下兩類：

1．1 醫(yī)療過失糾紛 包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯。在診療護理過程中動物發(fā)生死亡或傷殘等不良后果是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所致。

1．2 非醫(yī)療過失糾紛 患病動物在診療護理過程中發(fā)生死亡或傷殘的不良后果，醫(yī)務(wù)人員沒有過失，屬于疾病自然轉(zhuǎn)歸，而動物主人卻認為醫(yī)務(wù)人員有過失，屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛。包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥、疾病的自然轉(zhuǎn)歸期，或者由服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費、后勤服務(wù)等引發(fā)的糾紛，都稱為非醫(yī)療過失糾紛。

2 醫(yī)療糾紛增加的因素

2．1 維權(quán)意識增強 隨著社會的進步和經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們維權(quán)意識不斷增強，甚至出現(xiàn)過渡維權(quán)現(xiàn)象，稍有不滿，便要求賠償，因此要求醫(yī)務(wù)人員在診療、服務(wù)過程中要小心謹慎，避免不必要的糾紛發(fā)生，同時要做到耐心熱情，降低主人的敵對心理。

2．2 寵物在家庭中越來越受重視 近些年隨著人們生活水平的提高，寵物飼養(yǎng)量驟然增加，已悄然成為家庭的一員，因此動物主人對動物醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)有過高要求和期望值，不能正確理解和接受寵物病情的變化和疾病發(fā)生發(fā)展的自然規(guī)律。

2．3 動物醫(yī)院因素 近些年，動物醫(yī)院數(shù)量迅速增加，具有臨床經(jīng)驗和較高水平的醫(yī)務(wù)人員匱乏，導(dǎo)致醫(yī)院的服務(wù)與診療水平參差不齊；個別醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，缺乏應(yīng)有的愛心；個別醫(yī)院存在欺詐行為等等，導(dǎo)致動物主人對醫(yī)院的不信任。

2．4 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、態(tài)度、收費、管理等存在缺陷。

2．5 相關(guān)的法律法規(guī)還不健全。

2．6 其他因素 如網(wǎng)絡(luò)負面炒作，新聞媒體負面報道。

3 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

3．1 醫(yī)療人員缺乏醫(yī)德素養(yǎng) 包括態(tài)度、責(zé)任心、工作作風(fēng)等。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，職業(yè)首先素質(zhì)不高，缺乏愛心。表現(xiàn)為對動物關(guān)心不夠，甚至冷言冷語，動物主人不滿意，即使不是醫(yī)務(wù)人員的過失，但動物主人易與自己不滿情緒聯(lián)系起來而引發(fā)糾紛。有些醫(yī)務(wù)人員未履行告知義務(wù)也容易導(dǎo)致雙方之間的糾紛。

3．2 醫(yī)務(wù)人員工作中的失職 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在工作中由于疏忽大意、玩忽職守、違反技術(shù)操作規(guī)程等造成醫(yī)療糾紛。如開錯處方、拿錯藥、打錯針、保定意外、手術(shù)后遺留紗布等；有些醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不認真，表現(xiàn)查體不全面、醫(yī)療處置不及時等。

3．3 技術(shù)原因 主要表現(xiàn)：誤診、操作失誤。盡管動物醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，但是由于有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型，容易造成誤診；動物醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備有限；很多疾病無法明確診斷；有些罕見記不得病因、病理機制等尚不清楚；醫(yī)務(wù)人員操作水平低，由于技術(shù)操作不熟練，使動物產(chǎn)生恐懼或掙扎，致使動物主人不理解。

3．4 意外情況 在診療過程中，動物發(fā)生醫(yī)療過敏、麻醉等意外難以控制和預(yù)防，動物主人對其不能正確理解。動物主人發(fā)生意外，在醫(yī)院內(nèi)部，動物將動物主人抓傷、咬傷；或者動物主人在醫(yī)院發(fā)生的其他意外，如摔傷等。

3．5 動物主人的原因 動物主人對疾病治愈的期望值比較高。由于動物主人缺乏對醫(yī)學(xué)知識的了解，不能理解疾病的變化和發(fā)生、發(fā)展的自然規(guī)律及醫(yī)療意外等情況，當(dāng)動物病情惡化或死亡時，動物主人不能理解甚至產(chǎn)生怨恨情緒，進而發(fā)展成為醫(yī)療糾紛。動物主人的不良動機或者不正當(dāng)要求。在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員實際上無過錯，但是有的動物主人以要“錢”為目的，故意找茬，威脅醫(yī)務(wù)人員，甚至發(fā)生多人圍攻動物醫(yī)院或者將動物尸體放在醫(yī)院門口要挾醫(yī)院，提出不合理的要求。

3．6 醫(yī)院之間、醫(yī)生之間相互詆毀、指責(zé)和不客觀的評價。

3．7 其他因素 個別新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)患糾紛不恰當(dāng)報道，加深了醫(yī)院和動物主人之間的信任危機。

4 防范醫(yī)療糾紛的措施

4．1 堅持依法行醫(yī) 開展動物診療活動，必須取得《診療資格許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《稅務(wù)登記證》等相關(guān)證照，使診療活動本身受到國家法律的保護。同時，醫(yī)護人員要具備行醫(yī)資格，取得《中華人民共和國職業(yè)獸醫(yī)師資格證書》或《中華人民共和國職業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書》，這些證件缺一不可，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員還要掌握醫(yī)政藥政方面的相關(guān)法律、法規(guī)。依法行醫(yī)是醫(yī)務(wù)人員自我保護的有利武器。

4．2 強化業(yè)務(wù)知識培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)工作者不但要有扎實的理論知識作為基礎(chǔ)，更要以精湛的技術(shù)、高質(zhì)量的護理和服務(wù)水準(zhǔn)贏得動物主人的信任和尊重，盡可能多的掌握醫(yī)學(xué)理論知識，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。重點抓好在職教育，搞好崗位培訓(xùn)，按不同層次、不同方向制定科學(xué)的培訓(xùn)規(guī)劃，定期進行考核，達到上崗標(biāo)準(zhǔn)。同時，加強繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，更新觀念，更新知識結(jié)構(gòu)，抓住一切機會豐富和提高自己，適應(yīng)動物醫(yī)院快速發(fā)展的需要。

4．3 提高服務(wù)質(zhì)量 主動、熱情、周到和細致的服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。堅持“以就診動物為中心”和“以動物主人為本”的服務(wù)理念，變被動服務(wù)→滿意服務(wù)→主動服務(wù)→感動服務(wù)，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4．4 建立健全工作制度和工作流程 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。醫(yī)療核心制度是醫(yī)療管理的準(zhǔn)則，規(guī)定了醫(yī)療活動如何進行，突發(fā)情況應(yīng)怎樣處理，什么是對和錯，并清楚的、全面的、明確了職權(quán)和責(zé)任，使醫(yī)院部門運轉(zhuǎn)和個人行為有了行動指南。違不違反規(guī)章制度，有時是判斷是否承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)。因此，規(guī)章制度既是全體醫(yī)護人員的行為準(zhǔn)則，也是醫(yī)院管理的準(zhǔn)則 。

醫(yī)院應(yīng)該加強制度的建立，包括醫(yī)院監(jiān)督考核機制、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)機制、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、首診負責(zé)制、各部門的職責(zé)、各崗位的職責(zé)、考勤制度、值班與交接班制度、處方及病例書寫管理制度、會診制度、轉(zhuǎn)院制度、醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一性、醫(yī)院的衛(wèi)生制度、實習(xí)生管理制度、詳細的獎懲制度等。同時加強培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員有章可循。

建立詳細的工作流程，可以使醫(yī)務(wù)人員工作更加流暢，少走彎路。流程中包括前臺接診流程、藥房取藥流程、醫(yī)生接診治療流程、免疫流程、驅(qū)蟲流程、體檢流程、醫(yī)生助理為動物主人服務(wù)的各項流程、手術(shù)流程、常見各疾病的交流流程、醫(yī)療事故處理流程、各種單據(jù)的開出及簽字流程等，其中，動物醫(yī)院應(yīng)該具備的醫(yī)療單據(jù)是：危重病例治療協(xié)議書、術(shù)前注意事項、麻醉協(xié)議書、手術(shù)協(xié)議書、術(shù)后注意事項、安樂死協(xié)議書、棄養(yǎng)協(xié)議書、輸注血液知情同意書、拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、轉(zhuǎn)診介紹單、寄養(yǎng)協(xié)議、住院協(xié)議、自帶藥品注射須知等。

4．5 加強醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備較高的溝通能力。醫(yī)患溝通的特點：

4．5．1 帶有專業(yè)性，還要用通俗語言，使動物主人能夠充分理解，真正達到有效溝通。

4．5．2 效果取決于醫(yī)生的態(tài)度，要誠懇、和藹，有幫助動物減輕痛苦和促進康復(fù)的愿望和動機。

4．5．3 尊重、關(guān)心、愛心和幫助是溝通前提，也是醫(yī)生的職責(zé)。

4．5．4 良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，避免糾紛的基礎(chǔ)。

4．5．5 溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的補充。溝通產(chǎn)生信任，信任促成和諧，和諧消除糾紛。

4．5．6 履行告知義務(wù) 動物醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。告知的意義：

首先從程序上尊重、保障動物主人權(quán)利，增加與主人溝通的機會，達成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

履行告知義務(wù)的五個方面實質(zhì)性內(nèi)容：對動物病情的告知；擬采取醫(yī)療措施的告知；醫(yī)療風(fēng)險的告知；醫(yī)療費用、治療周期的告知。

4．6 維護動物主人的合法權(quán)益 動物主人的權(quán)利：生命權(quán)、健康權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)。動物主人的權(quán)利就是醫(yī)生的義務(wù)，尊重動物主人的權(quán)利是醫(yī)生自我保護的根本。

醫(yī)護人員的義務(wù)：

4．6．1 依法執(zhí)業(yè) 未經(jīng)注冊，醫(yī)院不得開展醫(yī)療、護理工作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該憑證上崗。

4．6．2 提供安全醫(yī)療服務(wù) 在診療服務(wù)的各環(huán)節(jié)中，要仔細認真，減少醫(yī)源性損害。

4．6．3 誠信義務(wù) 如實告知藥物、手術(shù)、器械、設(shè)備的療效，個別病例需要提前告訴主人治療所需要的時間和費用。

4．6．4 告知義務(wù) 醫(yī)務(wù)人員有告知動物主人將要實施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險，并征得動物主人同意的義務(wù)。

4．6．5 轉(zhuǎn)診義務(wù) 經(jīng)會診，無力治療不得滯留患病動物，需要及時轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院診治。主人不愿意轉(zhuǎn)診的處理方法同工作流程。

4．6．6 報告義務(wù) 涉及人畜共患病，按照上級要求應(yīng)及時上報獸醫(yī)主管部門，并按照上級指示來做好相關(guān)人員的防護工作。

4．7 做好醫(yī)療糾紛易發(fā)人群的管理和教育工作低年資醫(yī)生是引起醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，低年資醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗不足，技術(shù)水平有限，醫(yī)患溝通不老練，應(yīng)急搶救臨場心理緊張等不利因素，極易引起醫(yī)療糾紛。低年資醫(yī)生助理也是引起醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，醫(yī)院在平時應(yīng)該加強其上崗前的教育工作以及平時的管理培訓(xùn)工作。

4．8 規(guī)范病歷書寫及健全病歷管理制度 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的重要舉證材料，是患病動物病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過程的客觀反映；醫(yī)務(wù)人員必須以極端負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度，完整、客觀、規(guī)范的書寫病歷，認真、準(zhǔn)確、及時的記錄病情變化和診療過程，是詢證醫(yī)學(xué)的基本要求，更是動物醫(yī)院在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶。妥善保管病歷是關(guān)鍵。

4．9 建立健全動物醫(yī)院相關(guān)法律 呼吁有關(guān)獸醫(yī)管理部門建立健全相應(yīng)法律法規(guī)，如《醫(yī)療事故處理條例》《職業(yè)醫(yī)師法》等，并建立完善的醫(yī)療事故三方調(diào)解機制。

4．10 建立職業(yè)保險制度 職業(yè)保險制度的建立及完善，能夠在很大程度上緩解醫(yī)療糾紛給動物醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員帶來的壓力，也能保護動物主人及醫(yī)務(wù)人員的利益，由于我們國家動物醫(yī)療方面起步晚、起點低，其規(guī)范性還有待完善，這種機制的建立需要長時間的努力。

5 醫(yī)療糾紛的處理

5．1 醫(yī)療糾紛的處理途徑 解決醫(yī)療糾紛的4種途徑：一是雙方協(xié)商；二是獸醫(yī)行政主管部門調(diào)解；三是醫(yī)療技術(shù)鑒定；四是民事訴訟。

5．2 醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法 把握好處理醫(yī)療糾紛的主動性，不躲避接待，不回避矛盾，組織相關(guān)人員接待處理。遵循“小、慎、快”的原則。

5．2．1 “小” 就是努力將事態(tài)程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小。

5．2．2 “慎” 就是處理糾紛要謹慎，說話要謹慎，表態(tài)要謹慎，留有余地，不許愿，不承諾。

5．2．3 “快” 就是要果斷、及時，盡快與動物主人接觸，在最短的時間內(nèi)妥善處理好，把握主動性和有利時機。但是，如果剛剛發(fā)生醫(yī)療糾紛，動物主人處于比較激動的狀態(tài)，建議待主人的心態(tài)平靜些再盡快解決糾紛，這樣有利于問題的協(xié)商、解決。既不能久拖不決，又不能急于求成。

5．3 依法做好醫(yī)療糾紛處理工作 發(fā)生醫(yī)療缺陷、隱患、糾紛或醫(yī)療事故處理程序：

5．3．1 一是盡早報告 當(dāng)事醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療糾紛發(fā)生后第一時間，通過逐級上報，盡早讓主管領(lǐng)導(dǎo)了解情況。

5．3．2 二是封存病歷 封存病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀。

5．3．3 三是封存實物 動物死亡的，需要將動物冷藏或冷凍處理，以確保證物的有效性。疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的，應(yīng)及時對實物進行封存。

5．3．4 四是調(diào)查接待 醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，迅速調(diào)查、核實，并向動物主人通報、做好解釋、勸導(dǎo)工作。

5．3．5 五是討論處理 組織專家進行討論分析，提出初步處理意見，及時向動物主人反饋。堅持有理有節(jié)原則，既理解動物主人的感情，又不放棄原則。5．4 協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的原則 解決糾紛有4種途徑，但大部分是醫(yī)患雙方協(xié)商解決，可以說醫(yī)患協(xié)商是解決醫(yī)療糾紛的主要方式。

5．4．1 醫(yī)療糾紛協(xié)商的前提 醫(yī)患雙方均有協(xié)商的意愿；醫(yī)患雙方在各項條款上均達成一致意見；患方是具有該動物監(jiān)護權(quán)的主人。與動物主人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛時要保持冷靜，把握進程，巧妙應(yīng)對，適當(dāng)妥協(xié)。妥協(xié)不是出賣原則，而是在戰(zhàn)略制勝前提下的戰(zhàn)術(shù)妥協(xié)，爭取留住一個優(yōu)質(zhì)客戶。

5．4．2 合法協(xié)商的條件 患方合法主體：一是患病動物的主人；二是無民事行為能力或限制民事行為能力主人的監(jiān)護人；醫(yī)方合法主體：建立醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)或其法人；協(xié)議為雙方自愿，不得有欺詐、脅迫等行為；協(xié)議條款不違背國家法律。

5．4．3 無效的協(xié)商協(xié)議 患方簽約的主體不合法，動物主人如果不滿18周歲，應(yīng)該由其主人的監(jiān)護人和動物主人來共同簽署，否則協(xié)議無效；醫(yī)方簽約的主體不合法：如協(xié)議為醫(yī)師個人簽署；有脅迫、欺詐行為：如醫(yī)療機構(gòu)法人在被脅迫的情況下簽署的協(xié)議、動物主人在被脅迫的情況下簽署的協(xié)議；協(xié)議內(nèi)容違背法律：如寵物發(fā)生車禍，造成主人、車主、醫(yī)院三方之間的糾紛，醫(yī)院為達到某種目的，虛構(gòu)醫(yī)療糾紛賠償?shù)取?/p>

［1］ Paula Psttengale．動物醫(yī)院工作流程手冊［M］．夏兆飛，主譯．北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2010．