常三來 (云夢人民醫(yī)院骨科，湖北 云夢 432500)

股骨轉(zhuǎn)子部骨折是臨床常見于老年人的一種骨折類型，約占全身骨折的1.4%，隨著我國老年人口的加劇，這類骨折的發(fā)生率也有明顯上升趨勢〔1〕。對于老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折，多數(shù)學者提倡早期手術(shù)治療;對于其骨折的固定方法，主要分為髓外系統(tǒng)和髓骨系統(tǒng)。但是對于老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折，臨床上多采用髓內(nèi)固定〔2〕。我科自2007年1月至2011年1月期間對40例老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2007年1月至2011年1月期間收治的40例股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折中男性25例，女性15例;年齡60～72歲，平均年齡(68.5±10.3)歲;致傷原因:18例為交通傷，22例為跌傷;均為單側(cè)，閉合性骨折。骨折分型按Evans-Jensen分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。20例合并高血壓，10例合并冠心病，8例合并糖尿病。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準備:患者入院后先行脛骨結(jié)節(jié)或行皮牽引，并進行常規(guī)術(shù)前檢查，尤其是心肺功能等的測定，積極治療基礎(chǔ)疾病。(2)手術(shù)方法:采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)以大轉(zhuǎn)子為頂點，向遠端縱形延長作一長約6～8 cm的切口〔3〕。常規(guī)切開皮膚、筋膜等，從股外側(cè)肌后緣分離向前牽暴露骨外側(cè)皮質(zhì)，采用克氏針臨時復位固定，見復位佳后置入股骨近端解剖鎖定鋼板，置釘固定，小轉(zhuǎn)子骨折也盡量復位。必要時采用拉力螺釘固定復位，切口內(nèi)放置負壓引流管，縫合切口，并加壓包扎。(3)術(shù)后處理:患肢外展15°，臥床期間行股四頭肌收縮和功能鍛煉，術(shù)后盡早坐起，避免墜積性肺炎的發(fā)生，繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病。術(shù)后4 w扶拐部分負重行走，術(shù)后3個月完全負重行走。并于術(shù)后第4、8及12周分別拍片，了解骨折愈合情況〔4〕。

1.3 觀察指標 隨訪本組患者3年，按Sander標準對患者髖關(guān)節(jié)功能、活動、疼痛癥狀、行走步態(tài)及放射學檢查結(jié)果等7個方面進行評分。優(yōu):55～60分;良:45～54分;差:35～44分:失敗:＜35分。同時觀察患者骨折愈合情況，是否出現(xiàn)螺釘松動、脫出、鋼板斷裂及骨折移位等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用t檢驗。

2 結(jié)果

本組40例患者，無死亡病例，均順利完成手術(shù)。在隨訪期間，患者骨折部均達到骨性愈合，未發(fā)生螺釘松動或脫出，未發(fā)生鋼板斷裂。按Sander標準對患者進行評分，25例優(yōu)，13例良，2例差，優(yōu)良率達 95.00%。術(shù)后 Sander評分總分為(48.6±10.3)分，術(shù)前為(28.6±5.9)分，術(shù)后評分明顯高于術(shù)前(t=21.44，P＜0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子部骨折是老年患者常見的一種骨折類型，約占其所有髖部骨折的一半以上。由于老年患者骨質(zhì)疏松，因此，在發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子部骨折時多以粉碎性骨折多見，易在大轉(zhuǎn)子部、小轉(zhuǎn)子部及股骨距等處形成3塊甚至3塊以上的骨折塊，引起骨折極不穩(wěn)定，給骨折堅強內(nèi)固定帶來較大困難〔5〕。

臨床實踐表明，老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折患者采用保守治療時，并發(fā)癥發(fā)生率較高，死亡率也較高。因此，對于此類骨折患者多數(shù)學者主張盡早手術(shù)以恢復活動能力，以降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率〔6〕。對股骨轉(zhuǎn)子骨折的髓外固定系統(tǒng)包括DHS及DCS等，但是由于股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折時內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)常發(fā)生缺損，而外側(cè)骨皮質(zhì)不能有效復位固定，而且由于老年患者骨質(zhì)疏松，易出現(xiàn)應(yīng)力集中引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮，術(shù)后易引起螺釘松動、鋼板斷裂及髖內(nèi)翻畸形愈合等〔7〕。因此，多不用于股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折。髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定時，使力臂明顯縮短，應(yīng)力降低，骨骨內(nèi)外側(cè)負荷均勻，抗彎抗剪切應(yīng)力強，因此，內(nèi)固定穩(wěn)定性明顯加強。較具代表性的髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括PFN、PFNA及Garmar釘?shù)?。但是大部分學者研究表明，這兩種固定系統(tǒng)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨不愈合率、傷口感染率及術(shù)后股骨干骨折再發(fā)生率、患者髖關(guān)節(jié)功能恢復等方面并不存在顯著差異〔8〕。

有研究表明，LISS鋼板軸向最大載荷高于髁鋼板34%，高于髓內(nèi)釘13%，而且其弱性變性程度明顯低于95%的髁鋼板，與髓內(nèi)釘比較無顯著差異。采用LISS鋼板治療伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折，術(shù)中不需要塑形，對大轉(zhuǎn)子部冠狀面的骨折能有效固定，對于小轉(zhuǎn)子的骨折也能確保解剖復位〔9〕。鎖定鋼板的固定依賴于成角穩(wěn)定的鋼板螺釘界面，較傳統(tǒng)鋼板而言，其釘板一體的成角穩(wěn)定設(shè)計對骨折固定的穩(wěn)定性有了明顯提高。有國外學者進行機械力學的測試，結(jié)果表明，鎖定鋼板較非鎖定鋼板，穩(wěn)定性明顯提高。這主要是因為鎖定在鋼板上的螺釘，不易出現(xiàn)單釘拔釘或松動地現(xiàn)象;而且，鎖定鋼板固定時，鋼板較少接觸骨骼，可以更充分的保證骨膜的血液循環(huán)，促進骨折端更快愈合。而且骨質(zhì)疏松對螺釘?shù)挠绊懴鄬^小，因此，更利于粉碎性骨折的固定。多方向、加長設(shè)計及多螺孔的設(shè)計可以確保最佳的應(yīng)力分散，最大程度地保證骨折的愈合，避免發(fā)生應(yīng)力骨折。

多數(shù)學者認為閉合復位髓內(nèi)釘和鎖定鋼板固定可使手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量少，對于老年患者機體干擾小。筆者認為，本組手術(shù)中，開放復位除切口增大外，對軟組織損傷較輕，術(shù)中出血量并不增加，而且可以直視下有效止血;同時，直視下復位簡單，可縮短手術(shù)時間。有學者研究報道結(jié)果也表明，開放復位與閉合復位，患者術(shù)后第2天血常規(guī)檢查時，兩組血紅蛋白減少率并無顯著差異〔10〕。

老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折是一種病理性骨折，輕微外傷即可引起骨折的發(fā)生。因此，術(shù)后應(yīng)加強全身治療，需重視骨質(zhì)疏松的治療，術(shù)后應(yīng)盡早進行功能鍛煉，以恢復患者關(guān)節(jié)功能?？傊?，鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折，內(nèi)固定穩(wěn)定，螺釘不易松脫，且骨膜及骨骼可以得到良好血供，療效顯著。

1 王文艷，劉敏波，陳智能，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折〔J〕.中醫(yī)正骨，2009;21(2):44-5.

2 王天旭，李興華，王翔宇，等.對側(cè)股骨遠端LCP鎖定鋼板翻轉(zhuǎn)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折臨床觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49(38):60-1.

3 重建釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下長節(jié)段粉碎性骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2009;17(20):1588-90.

4 鄭志榮，葉小雨，王 勇，等.股骨近端鎖定鋼板在粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用〔J〕.臨床骨科雜志，2011;14(4):457.

5 胡亞軍.應(yīng)用股骨近端加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折療效觀察〔J〕.中國中醫(yī)藥咨訊，2012;4(1):106.

6 張智長，王 韜，陸男吉，等.間接復位、經(jīng)皮股骨髁萬向鎖定板倒置治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2011;14(2):157-9.

7 羅顯德，歐兆強，王景超，等.股骨近端外側(cè)加壓鎖定鋼板在高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用〔J〕.廣西醫(yī)學，2010;32(3):333-5.

8 管 英.股骨近端鎖定鋼板術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折52例效果分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(10):1890-1.

9 蘇 云，孫 強，于小光，等.鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(21):2795-6.

10 趙 衛(wèi)，張繼榮，賀元茂，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板在治療老年粗隆間骨折中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(7):1232-3.