王志鎖 于金錄 徐 寧 武中成 孟 浩 王宏磊

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著人群壽命的延長(zhǎng)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率出現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，并且動(dòng)脈瘤發(fā)病率也明顯增加〔1〕。特別是老年人，高血壓患病率高，動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)大并且容易伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病，死亡率較其他年齡段高。隨著顯微外科及血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，老年破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在條件允許的情況下應(yīng)積極行外科治療。然而由于部分老年人血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管迂曲嚴(yán)重而無(wú)法選擇血管內(nèi)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤。我院于2010年1月至2012年1月經(jīng)開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療39例老年動(dòng)脈瘤患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男17例，女22例，年齡61～72〔平均(66.3±5.1歲〕)，全部證實(shí)為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，臨床變現(xiàn)為:突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐或突發(fā)意識(shí)不清。其中高血壓史18例，冠心病病史7例。按Hunt-Hess分級(jí)。Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)資料 全部患者都有頭CT檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，之后均行頭螺旋CT血管造影(CTA)或(且)頭數(shù)字減影血管造影(DSA)明確診斷。其中頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段20例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉2例，前交通動(dòng)脈8例，大腦中動(dòng)脈9例。

1.3 治療方法 在充分術(shù)前檢查明確無(wú)手術(shù)禁忌證并征得病人和家屬同意的情況下，綜合病人術(shù)前狀態(tài)、伴發(fā)疾病、動(dòng)脈瘤大小、位置、形態(tài)及病人和家屬的意愿來(lái)采用開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)?；颊呦刃腥砺樽恚缓笃揭频绞中g(shù)臺(tái)，由此以盡可能減少動(dòng)脈瘤術(shù)前再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)頭DSA或頭CTA所顯示的動(dòng)脈瘤的具體位置，采用翼點(diǎn)手術(shù)入路，若患者伴有顱內(nèi)血腫，則行擴(kuò)大翼點(diǎn)手術(shù)入路，打開(kāi)硬腦膜后如果發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹比較重，益行腦室穿刺術(shù)，釋放約30～45 ml的腦脊液，此利于腦組織的回縮，減少術(shù)中對(duì)腦組織不必要的牽拉損傷。在顯微鏡下操作時(shí)，盡可能的銳性分離側(cè)裂及打開(kāi)顱底各腦池，慢慢釋放腦脊液，使腦組織塌陷。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中可見(jiàn)的及瘤頸附近細(xì)小穿支動(dòng)脈，剝離時(shí)要盡量予以保護(hù)，盡可能減少臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的時(shí)間，清楚暴露瘤頸后用合適的動(dòng)脈瘤夾將其夾閉，并調(diào)整動(dòng)脈瘤夾以取得最滿意的結(jié)果，確定夾閉完全后，取1～2支罌粟堿注射液噴涂于載瘤動(dòng)脈周圍，關(guān)閉顱腔前用溫尼膜同鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔。19例術(shù)后患者給予腰大池引流治療。

1.4 預(yù)后 1例Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)的患者出院時(shí)呈現(xiàn)植物生存狀態(tài)，1例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)患者逐漸出現(xiàn)腦積水，擇期行腦室腹腔分流手術(shù)，術(shù)后基本生活能自理，剩余37例患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分:4分11例，5分26例(4分指輕殘，能夠獨(dú)立生活，但不能回到工作或?qū)W校;5分指恢復(fù)良好，能夠獨(dú)立生活，能回到工作或?qū)W校。)。

2 討論

40～60 歲是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的高發(fā)年齡段，但是隨著國(guó)人年齡的增長(zhǎng)，老年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂率也在增長(zhǎng)。自發(fā)性SAH的患者中，約85%是由大腦動(dòng)脈瘤破裂引起，并且大腦動(dòng)脈瘤患者的死亡率隨年齡增長(zhǎng)而升高，70歲以上的動(dòng)脈瘤性SAH患者死亡率可高達(dá)48%左右〔2〕。從前觀點(diǎn)認(rèn)為，老年破裂動(dòng)脈瘤患者無(wú)論手術(shù)治療與否(特別是70歲以上的老年患者)效果都不好，所以不積極主張手術(shù)治療。然而隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是顱腦微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展使老年破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的開(kāi)顱夾閉治療獲得較為滿意的效果。Vega-Basulto等〔3〕報(bào)道手術(shù)治療60歲以上的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，結(jié)果在Hunt-Hess1～3級(jí)的患者中均取得了較為理想的愈后。老年人破裂動(dòng)脈瘤個(gè)體化治療方案非常重要，充分把握好手術(shù)適應(yīng)證，開(kāi)顱手術(shù)夾閉同樣能獲得滿意的治療效果。研究表明老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療的預(yù)后無(wú)顯著差異〔4〕。老年患者血管迂曲嚴(yán)重而使導(dǎo)管導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)或因家庭經(jīng)濟(jì)原因而不得選擇手術(shù)夾閉治療。

資料顯示，26例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉患者中，57.6%的患者愈后良好〔5〕。本組老年患者術(shù)后達(dá)到良好的患者占66.7%。Ross等〔6〕認(rèn)為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)雖然不能明顯影響患者的預(yù)后，但早期手術(shù)可降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)、減少住院及恢復(fù)時(shí)間。筆者的觀點(diǎn)與此相同。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂后，在出血后24 h內(nèi)及出血后2 w內(nèi)再破裂出血發(fā)生率累計(jì)可達(dá)約20%，特別是老年患者更容易發(fā)生再次出血〔7〕，尤其是老年患者長(zhǎng)期臥床易引起肺部感染、便秘及加重排尿困難，因此在一般狀態(tài)允許的情況下主張?jiān)缙谑中g(shù)。王芙昱〔4〕報(bào)道結(jié)果顯示Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者90.6%預(yù)后良好，35.3%Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者預(yù)后良好。結(jié)合本組結(jié)果認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性SAH的老年患者若無(wú)手術(shù)禁忌證(充分評(píng)估患者有無(wú)重大基礎(chǔ)疾病，如重大心血管疾病)，應(yīng)積極行外科治療。本組患者均在早期內(nèi)行外科夾閉治療，術(shù)中需注意:老年人腦組織的順應(yīng)性降低，術(shù)中盡可能減少腦壓板的使用時(shí)間以減少不必要的損傷;盡可能保護(hù)穿支動(dòng)脈與過(guò)路靜脈;盡可能多的清除下腔內(nèi)的淤血;術(shù)中注重腦保護(hù)劑的應(yīng)用;動(dòng)脈瘤夾閉后，術(shù)區(qū)局部給予罌粟堿棉片濕敷。

本組19例患者SAH較多或術(shù)后頭CT示腦室積血的患者給予持續(xù)性腰大池引流5～7 d。連續(xù)的腰大池引流可持續(xù)引出血性腦脊液，不但使SAH清除速度大大加快，還能使腦脊液中紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)含量較快的降低，同時(shí)也能加快血漿中內(nèi)皮素量的清除，因此有利于減輕腦血管痙攣的發(fā)生率及有其引起的并發(fā)癥〔8〕，進(jìn)而減少患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。老年患者術(shù)后肺部感染、急性心衰、顱內(nèi)血腫3種并發(fā)癥較為突出，對(duì)待老年病人要認(rèn)真評(píng)價(jià)并密切監(jiān)視心功能，補(bǔ)液速度和出入量要嚴(yán)格控制，避免血容量急劇增加。一旦發(fā)生心衰要及時(shí)處理，以阻斷 MODS 發(fā)生可能〔9〕。

老年動(dòng)脈瘤性SAH，若無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，充分評(píng)估患者一般身體狀態(tài)，特別是Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。

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