吳霞英 吳建祥 (嘉興市新塍醫(yī)院心電圖室，浙江 嘉興 3405)

部分冠心病患者發(fā)病時(shí)并不出現(xiàn)典型的心前區(qū)疼痛，而且有的患者其心電圖也沒有異常表現(xiàn)，因此，非典型冠心病常常會被誤診或漏診〔1〕。本文對我院58例非典型冠心病患者進(jìn)行常規(guī)心電圖(ECG)和動態(tài)心電圖(Holter)檢查，對其診斷價(jià)值給予初步評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年3月于我院就診的58例非典型冠心病患者，其中男21例，女37例，年齡39～72歲，平均57.5歲。臨床表現(xiàn):非典型心絞痛19例，胃腸型11例，中樞神經(jīng)型9例，休克型7例，心衰型6例，心律失常型4例，放射型2例。

1.2 方法

1.2.1 ECG 檢查室內(nèi)溫度適宜，診床不宜過窄，寬度應(yīng)達(dá)到80 cm以上，床體靠的一側(cè)墻內(nèi)無電線通過?；颊哌M(jìn)行檢查前不宜劇烈運(yùn)動，應(yīng)得到充分的休息，放松肢體，保持平靜呼吸，放置電極的部位應(yīng)干凈整潔，采用日產(chǎn)NEC-3321型12導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)描記，紙速為25 mm/s，醫(yī)師嚴(yán)格按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)放置常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的心電圖電極，按照心電圖機(jī)使用說明進(jìn)行操作。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)有3個(gè)完整的心動周期記錄。

1.2.2 Holter 基本注意事項(xiàng)同常規(guī)心電圖。采用MGY12通道動態(tài)心電圖儀，連續(xù)記錄24 h〔2〕?；颊咴跈z查過程中做好生活日志和相關(guān)癥狀的記錄。

1.2.3 冠狀動脈造影(CAG) 采用Judkins法行左、右冠狀動脈造影?；颊呷≌齻?cè)多體位投照，不間斷攝片，通過直徑法判斷狹窄情況。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 心肌缺血性ST段改變陽性心電圖表現(xiàn)為:ST段水平或下斜型壓低≥1 mm(J點(diǎn)后80 ms)，或在原有ST段低者需再壓低≥1 mm，持續(xù)時(shí)間≥1 min。CAG陽性標(biāo)準(zhǔn):至少有一支主要的冠狀動脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。等級計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Z檢驗(yàn))。敏感性:敏感度=陽性數(shù)/(陽性數(shù)+假陰性數(shù))，特異性:特異度=陰性數(shù)/(陰性數(shù)+假陽性數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 發(fā)生非典型冠心病的女性發(fā)病率高于男性;發(fā)病年齡集中于56～65歲(5.8%，8/31)，延遲診斷在＜45歲組的人群中較高(44.4%，4/9)，在 ＞65歲組人群中次之(42.8%，3/7)。46～55歲組延遲診斷27.2%(3/11)，合計(jì)延遲診斷18例(35.1%)。

2.2 確診前臨床表現(xiàn) 頸部疼痛5例(8.6%)，肩部疼痛3例(5.2%)，牙痛4例(6.8%)，咽痛2例(3.4%)，下頜痛4例(6.8%)，劍突下痛3例(5.2%);急性胃炎4例(6.8%)，急性胰腺炎3例(5.2%)，急性膽囊炎4例(6.8%);腦梗死4例(6.8%)，腦膜炎3例(5.2%)，腦卒中2例(3.4%);休克7例(12.1%);呼吸困難3例(5.2%)，胸悶3例(5.2%);心律失常4例(6.8%)。

2.3 ECG、Holter以及CAG結(jié)果的比較 對58例患者均行CAG檢查，陰性26例，陽性32例;單支病變21例，雙支病變6例，三支病變5例;前降支病變15例，回旋支6例，右冠脈4例。ECG結(jié)果顯示:在32例CAG陽性患者里，陽性7例，陰性25例;在26例CAG陰性患者里，陽性15例，陰性11例，ECG診斷非典型冠心病的敏感性為21.8%，特異性為42.3%，Holter結(jié)果顯示:在32例冠脈造影陽性患者里，陽性12例，陰性20例;在26例CAG陰性患者里，陽性21例，陰性5例，Holter診斷非典型冠心病的敏感性為37.5%，特異性為19.2%。Holter檢出非典型冠心病陽性率(56.8%)大于ECG的檢出陽性率(37.9%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

典型的冠心病診斷比較容易，但在臨床上有很大一部分冠心病患者的癥狀多種多樣，很難判斷，給臨床診斷和治療帶來了困難。冠心病是由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或者阻塞引起的，常導(dǎo)致心肌缺血缺氧或者心肌壞死，此時(shí)心肌內(nèi)積聚大量的代謝產(chǎn)物，同時(shí)受到冠脈血管的異常牽拉和收縮，刺激心內(nèi)的自主神經(jīng)末梢，這種沖動通過胸1～5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳入大腦，引起內(nèi)臟性疼痛〔3〕，這種疼痛往往沒有明確的性質(zhì)和固定的位置，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，一般會在相應(yīng)的脊髓節(jié)段控制的體表區(qū)域表現(xiàn)出牽涉樣痛和反射性疼痛。非典型冠心病的臨床癥狀可歸納為以下三種:(1)無痛性:此類患者常常沒有胸痛的表現(xiàn)，而伴有嚴(yán)重的心衰、休克或者腦卒中、腦梗死等。無痛可能是冠狀動脈瞬間閉塞，使缺血的心肌來不及釋放致痛物質(zhì)，或者是心肌由于長期的缺血、缺氧發(fā)生退行性變，對致痛物質(zhì)不敏感;(2)疼痛部位不固定:表現(xiàn)為頸、肩部、上腹部、劍突下以及咽部、牙齒、下頜的疼痛，常被誤診為頸椎病、肩周炎、急性胃腸炎、咽喉炎等;(3)心律失常:有75%的非典型冠心病患者存在不同程度的心律失常表現(xiàn)〔4〕。

心電圖常作為冠心病的首選檢查手段，但由于心電圖受限于檢測時(shí)間和部位，對于非典型冠心病，其準(zhǔn)確性并不高，容易得出假陽性或假陰性的結(jié)果。而且心肌的壞死過程需要一定的時(shí)間，不能僅憑幾次的心電圖做出判斷，對于少數(shù)具有“心電圖暫時(shí)緩解期”的病人就更難確定了。

非典型冠心病常見心電圖表現(xiàn):(1)無病理性Q波:病理性Q波可表現(xiàn)為QS、QR、Qr型。QS型提示在穿壁性壞死的表面無殘存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性壞死的表面有殘存的存活心肌，R(r)可能由殘存的存活心肌因梗死周圍阻滯而興奮延遲產(chǎn)生，其振幅反映殘存的存活心肌范圍大小。但在部分非典型冠心病患者身上，并不出現(xiàn)病理性Q波，而只存在原發(fā)性的ST-T段改變，這種表現(xiàn)多見于多部位梗死或者梗死同時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯〔5〕。(2)無ST-T段改變:ST段反映心室的部分復(fù)極過程，主要由心肌復(fù)極的平臺期形成。心肌缺血可以引起ST段向上抬高或向下壓低。但部分非典型冠心病患者沒有出現(xiàn)ST-T段改變，而早期存在病理性Q波。(3)再梗死的心電圖表現(xiàn):不出現(xiàn)新的病理性Q波，而原有的Q波加深、加寬，ST-T急性演變或者出現(xiàn)損傷性ST段和缺血性T波改變〔6〕。(4)只有 QRS波振幅改變:①RV1＞RV2＞RV3;②RV1～RV3逐漸增高，RV1突然降低，RV5～RV6恢復(fù)原有高度;③RV2＞RV3＞RV4＞RV5＞RV6;④RV1～RV3增高。(5)其他:非典型冠心病還可表現(xiàn)為除aVR有ST段抬高外，其余左心導(dǎo)聯(lián)均下移或J點(diǎn)壓低及ST-T段變化。當(dāng)心肌壞死面積較小時(shí)(＜2 cm)，心電圖不會表現(xiàn)任何異常〔7〕。

本研究資料表明，依據(jù)ECG對非典型冠心病做診斷容易引起漏診和誤診，必要時(shí)可選用CAG進(jìn)行檢查。

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